Медицинский колледж №2

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени шейки матки


ДИСПЛАЗИЯ шейки матки (LSIL, HSIL, CIN 1, CIN 2, CIN 3)

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. 

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Если коротко, дисплазия шейки матки — это заболевание, которое в будущем может привести к раку. Вероятность этого тем выше, чем выше степень дисплазии. К дисплазии 1 степени (CIN 1, LSIL) относят любые изменения эпителия, порой даже минимальные и субъективные. Это позволяет взять женщину под контроль и не допустить прогрессирования процесса. На практике, для диагностики дисплазии 1 степени достаточно поражение эпителиальных клеток вирусом папилломы человека. Опасаться этого не стоит! Легкая степень дисплазии самостоятельно проходит у 70% женщин в течение нескольких лет. За это время собственная иммунная система уничтожает вирус и заболевание регрессирует. Обычно дисплазия 1 степени требует только наблюдения, в части случаев может назначаться прижигание. Дисплазия 2 и 3 степени (CIN 2-3, HSIL) — это уже предопухолевый процесс с высоким риском, поэтому требует серьезного лечения. В таких случаях показана широкая эксцизия или конизация шейки матки. Диагностировать дисплазию эпителия можно с помощью мазка на цитологию или биопсии. В принятии решения и тактике лечения важную роль играет тест на ВПЧ.

Подробнее читайте ниже, а также посмотрите комментарии, там Вы найдете ответы на свои вопросы.

Содержание:

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации. При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CINцервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.

Pap class System 1954Классификация ВОЗ 1956Классификация Bethesda 1988
ClassДисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия)SIL  (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3Дисплазия 1 степени/CIN 1LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Class 4Дисплазия 2 степени/CIN 2HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени
Дисплазия 3 степени/CIN 3
Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)

Диагностика

1. Мазок на цитологию

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию. Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

Шейка матки в норме
Дисплазия шейки матки

3. Биопсия

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Нужен ли тест на ВПЧ?

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

Лечение дисплазии шейки матки

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

Лечение LSIL (CIN 1):

По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.

Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.

Лечение HSIL (CIN 2, CIN 3):

HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.

Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.

Выводы:

  1. Дисплазия шейки матки является предраковым процессом, с различным, в зависимости от степени тяжести, риском малигнизации.
  2. Дисплазия 1 (CIN 1, LSIL) в большинстве случаев проходит самостоятельно и зачастую не требует специального лечения.
  3. Дисплазия 2 и 3 (CIN 2-3, HSIL) связана с длительной персистенцией вируса папилломы человека в клетках, что приводит к их опухолевой трансформации.
  4. Дисплазия шейки матки диагностируется только с помощью цитологического исследования или гистологического исследования при биопсии.
  5. Положительный тест на онкогенные штаммы ВПЧ ни о чем не свидетельствует. Возможно, это транзиторная инфекция, которая у 90% женщин элиминируется в течение нескольких лет. Важность теста на ВПЧ повышается с возрастом.
  6. Использование презервативов и вакцинация являются наиболее эффективными и доказанными способами профилактики папилломавирусной инфекции.

Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки: терапевтические и патогенетические возможности активированной глицирризиновой кислоты | Боровиков И.О., Куценко И.И., Горринг Х.И., Рубинина Э.Р., Булгакова В.П.

Введение

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) на современном этапе развития общества является одной из самых распространенных инфекций, передающихся половым путем (количество инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ) в мире за последнее 10 лет возросло более чем в 10 раз), с высокой контагиозностью [1–3]. Особенную актуальность проблемы распространенности ВПЧ среди населения обусловливает его способность к малигнизации пораженных им тканей, особенно это касается рака шейки матки (РШМ), являющегося 4-м наиболее распространенным видом рака у женщин и 7-м в целом [2]. Отсутствие эффективных стратегий профилактики, скрининга и лечения предраковых поражений шейки матки — плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (squamous intraepithelial lesion — SIL) является основной причиной высокого уровня заболеваемости РШМ [4]. Инфекция ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) (в основном 16 и 18 типов) является основным фактором риска развития РШМ, при этом онкогены ВПЧ Е6 и Е7, содержащиеся в этих типах ВПЧ, необходимы для канцерогенеза и инвазии [5, 6]. При нарушении функций ключевых клеточных опухолевых супрессоров (белков p53 и pRb) эти вирусные онкопротеины иммортализируют и трансформируют клетки человека, создавая основу для прогрессирования рака [7]. В связи с этим изучение факторов патогенеза цервикальных ВПЧ-поражений представляет особую актуальность.

Также в настоящее время крайне актуальным считается вопрос лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в зависимости от степени тяжести, тем более что этиотропной терапии данного заболевания не существует. Поиск новых химиопрофилактических и противоопухолевых средств, более эффективных, но менее токсичных, вызвал большой интерес к фитохимическим соединениям. Глицирризиновая кислота (глицирризин), получаемая из солодки, обладает противовоспалительными, антиоксидантными, противовирусными и противоопухолевыми свойствами [7, 8]. Было продемонстрировано, что метаболит глицирризина — 18β-глицирретиновая кислота вызывает апоптоз в раковых клетках шейки матки SiHa [9]. В исследовании A. Farooqui et al. (2017) систематизировано влияние глицирризина на линию раковых клеток шейки матки HeLa [10]. Было показано, что воздействие глицирризина снижало жизнеспособность раковых клеток шейки матки, с изменением их формы, уменьшением размера и отслоением от поверхности с образованием кластеров, т. е. глицирризин вызывал гибель клеток посредством апоптоза, что подтверждает аналогичные результаты других авторов [11]. Также A. Farooqui et al. подтверждено, что дозозависимая активация каспазы-8, -9 и -3 в клетках HeLa, обработанных глицирризином, может вызывать апоптотическую гибель клеток, действуя через рецептор на поверхности клетки, а также через митохондриальный путь [10]. Кроме того, было показано, что глицирризин индуцирует избыточную генерацию активных форм кислорода (АФК) в раковых клетках шейки матки, что ведет к дисфункции митохондрий и последующему апоптозу и остановке прогрессирования клеточного цикла клеток HeLa в фазе G0/G1 путем блокирования перехода из фазы G0/G1 в фазу S [10]. Таким образом, результаты проведенных независимых исследований позволили установить, что глицирризиновая кислота проявляет in vitro антипролиферативные и апоптотические свойства в отношении раковых клеток шейки матки, вызывая разрушение митохондриального мембранного потенциала, увеличение генерации АФК, активацию каспаз как внешнего, так и внутреннего пути гибели клеток, а также индукцию остановки клеточного цикла в фазе G0/G1.

Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилась оценка эффективности локальной терапии активированной глицирризиновой кислотой (АГК) (в форме 0,1% спрея) у пациенток с низкой степенью плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки (low-grade squamous intraepithelial lesion — LSIL).

Материал и методы

Проведено сравнительное открытое исследование результатов лечения 76 женщин с низкой степенью плоскоклеточного интраэпителиального поражения 19–42 лет (средний возраст — 26,1±4,1 года) и 30 условно здоровых женщин, проходивших плановый медосмотр (группа цитобиохимического контроля) (средний возраст — 25,8±2,4 года). База исследований — кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, женские консультации г. Краснодара. Диагноз LSIL устанавливался на основании клинико-микробиологического, кольпоскопического и цитологического обследования (жидкостная цитология — Pap smear test). Диагностику инфицированности различными типами ВПЧ проводили с помощью ПЦР (тест-система «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-титр-FL», Россия), позволяющей выявлять и генотипировать ВПЧ высокого канцерогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 типов с детекцией в режиме реального времени.

Окислительные процессы в слизистой шейки матки (определение NO, реактивных форм кислорода (супер­оксидрадикалы, O2-) и липидов (пероксидрадикалы, LOO-)) определяли методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) (радиоспектрометр «РЭ-1307», Россия). Цитохимическую активность ферментов макрофагов слизистой шейки матки (кислой фосфатазы (КФ), миелопероксидазы (МПО) и неспецифической эстеразы (НЭ)) регистрировали по среднему цитохимическому показателю.

Пациенткам (n=76), которым на основании клинико-микробиологического исследования был поставлен диагноз LSIL, проведена топическая терапия препаратом глицирризиновой кислоты в виде вагинального 0,1% спрея, который применялся 5 р./сут интравагинально в течение 14 дней 1 раз в 6 мес. в течение 1 года. Клинико-микробиологическую эффективность лечения оценивали через 30 дней и 1 год после окончания терапии. Исследование про-/антиоксидантной системы и цитохимии макрофагов проводили через 10 дней и 1 год после окончания терапии глицирризиновой кислотой.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики (критерий Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и Стьюдента (t) для независимых групп), с использованием программы Statistica 6,0.

Результаты и обсуждение

Выявлено, что основными вирусами, ответственными за патологию шейки матки в виде LSIL у 76 женщин, являются ВПЧ высокого канцерогенного риска (89,6%) (рис. 1). Из них основными типами ВПЧ являются 18 (51,3%) и 16 (27,7%). Также эпидемиологическое значение имеют другие типы высокоонкогенных вирусов, в частности 31 (5,3%) и 51 (5,3%).


Патогенез любого паранеопластического процесса подразумевает изменения молекулярных и субклеточных механизмов: изменение транспорта электронов, активация образования генераторов свободных форм кислорода и пероксидрадикалов, снижение антиоксидантной активности клеток. Исследование оксидативного статуса цервикальной зоны показало, что при LSIL интенсивность ЭПР-сигнала пероксидрадикалов (LOO-) повышается в 3,8 раза, начинают регистрироваться супероксидрадикалы (О2-), практически отсутствующие в контрольной группе, возрастает в 3,5 раза интенсивность сигнала оксида азота (рис. 2). Что доказывает факт активизации образования свободнорадикальных форм кислорода с интенсификацией перекисного окисления липидов в эпителиоцитах шейки матки при реализации ПВИ, которые становятся факторами, нарушающими структуры клеточных мембран, метаболических процессов, и играют значительную роль в патогенезе перехода процесса в хроническую форму, и, возможно, в малигнизации процесса.


Неоспоримым фактом является то, что МПО в присутствии H2O2 имеет выраженные бактерицидные и противовирусные свойства, влияя на клетки, пораженные ВПЧ, таким образом, по количеству пероксидазоположительных макрофагов косвенно можно судить о микробицидной и цитотоксической активности слизистых, в т. ч. при специфическом воспалении, вызванном ВПЧ-агрессией.

Активность МПО, отражающей один из компонентов кислородзависимой бактерицидной системы макрофагов цервикальной зоны, при LSIL была в среднем в 3,9 раза ниже, а НЭ, отражающей субактивационные свойства макрофагов, — в 3,0 раза ниже (p<0,05), чем у пациенток группы контроля (табл. 1). Одним из специфических маркеров лизосом макрофагов является КФ, также отмечается корреляционная зависимость между активностью лизосомальной КФ и функциональной активностью макрофагов. При ПВИ сенсибилизированные лимфоциты в присутствии антигена могут выделять лимфокины, активирующие макрофаги, в результате чего изменяется их ферментативная активность, кроме того, сами папилломавирусы могут оказывать прямые иммунодепрессивные либо активирующие эффекты, изменяя функциональную активность фагоцитов. При этом активность КФ при LSIL практически не отличалась от соответствующего параметра контроля, тогда как выявляемая активность НЭ, коррелирующая с субактивационными характеристиками макрофагов, находилась на достоверно (p<0,05) более низком уровне.


Клиническая и цитобиохимическая эффективность

При оценке динамики кольпоскопической картины у женщин с LSIL выявлено, что через 30 дней после проведения терапии АГК картина, соответствующая норме, зарегистрирована у 85,5% пациенток.

В течение годичного мониторинга с профилактическим лечением АГК количество женщин с нормальной кольпоскопической картиной возросло до 90,8% (рис. 3). Аналогичная динамика выявлена и при проведении жидкостной цитологии (Pap smear test) в данные сроки: отсутствие койлоцитарной атипии в мазках через 1 мес. после окончания лечения выявлено у 81,6% пациенток, а в течение годичного мониторинга таких пациенток стало 89,5% (см. рис. 3).


В процессе терапии женщин с LSIL АГК были зарегистрированы изменения цервикальных окислительных процессов — интенсивность ЭПР сигнала LOO- снизилась в 3,8 раза (p<0,005), NO — в 2,4 раза, а О2- практически перестали регистрироваться (табл. 2). Через 1 год после окончания лечения не было определено существенной динамики по всем параметрам.


При лечении АГК (10-е и 30-е сут после окончания терапии) зарегистрировано достоверное повышение активности МПО в среднем на 54,4±5,9% (p<0,01), КФ — в среднем на 63,9±6,4% (р<0,01) и НЭ — в среднем более чем в 2 раза (p<0,001) (рис. 4).


Заключение

При анализе результатов исследований выявлено, что при поражении слизистой шейки матки ВПЧ активизируются оксидативные локальные системы, приводящие к нарушению молекулярных, субклеточных и клеточных структур, что играет существенную роль в патогенезе цервикальной неоплазии и в дальнейшем может инициировать малигнизацию пораженных тканей. Локальное применение АГК способствует нормализации активности ферментной системы макрофагов и оксидативных процессов цервикальной зоны, что в дальнейшем ведет к элиминации ВПЧ-пораженных клеток и деактивации неопластических процессов.

Сведения об авторах:

1Боровиков Игорь Олегович — д.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, ORCID iD 0000-0001-8576-1359;

1Куценко Ирина Игоревна — д.м.н., заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии, ORCID iD 0000-0003-0938-8286;

1Горринг Хава Израиловна — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, ORCID iD 0000-0002-4039-5700;

1Рубинина Эдита Рубеновна — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, ORCID iD 0000-0002-7599-2257;

1,2Булгакова Вера Павловна — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, ORCID iD 0000-0002-8388-8644.

1ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, 350063, Россия, г. Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4.

2ООО «Клиника Екатерининская». 350063, Россия, г. Краснодар, ул. Героя Яцкова, д. 2/2.

Контактная информация: Боровиков Игорь Олегович, e-mail: [email protected] Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 16.07.2019.

About the authors:

1Igor O. Borovikov — MD, PhD, assistant professor of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, ORCID iD 0000-0001-8576-1359;

1Irina I. Kutsenko — MD, PhD, Head of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, ORCID iD 0000-0003-0938-8286;

1Hava I. Gorring — MD, postgraduate student of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, ORCID iD 0000-0002-4039-5700;

1Edita R. Rubinina — MD, postgraduate student of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, ORCID iD 0000-0002-7599-2257;

1,2Vera P. Bulgakova — MD, postgraduate student of the Department of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, ORCID iD 0000-0002-8388-8644.

1Kuban State Medical University. 4, Mitrofan Sedin str., Krasnodar, 350063, Russian Federation.

2LLC “Clinic Ekaterininskaya”. 2/2, Hero I.V. Yatskov str., Krasnodar, 350063, Russian Federation.

Contact information: Igor O. Borovikov, e-mail: [email protected] Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 16.07.2019.

.

Что такое атипичные клетки шейки матки * Клиника Диана в Санкт-Петербурге

Нарушение строения эпителиальных клеток — это термин для обозначения клеток необычного размера или формы, обнаруженных на шейке матки. Этот результат теста, чаще всего полученный после мазка Папаниколау, не обязательно указывает на злокачественный рост опухоли, но уже говорит о том, что могут быть предраковые клетки или начальные раковые клетки.

Особенности анализа на атипичные клетки

Содержание статьи

  • Существует несколько категорий аномальных клеток, которые можно обнаружить с помощью мазка Папаниколау. Поэтому анализ очень ценится в гинекологии.
  • При обнаружении атипичных клеток может потребоваться повторное тестирование, иногда с интервалом в два-три месяца в зависимости от результатов. Это необходимо для подтверждения диагноза или для контроля лечения.
  • Во многих случаях аномалия эпителия состоит из клеток, которые функционируют и растут нормально. Но такое состояние требует внимания — клетки способны быстро перерождаться.

Типы аномалий

Атипичные эпителиальные клетки делятся на две широкие категории: плоскоклеточные и железистые.

  • Плоскоклеточные клетки — это просто гладкие клетки поверхностного слоя.
  • Железистые клетки несут определенную функцию, например, выделяют вещества, такие как гормоны или пот.

Наиболее распространенными типами являются атипичные плоскоклеточные клетки (ASC), плоскоклеточные интраэпителиальные образования (SIL) или плоскоклеточный рак. Проблемы, возникающие обнаружением железистых клеток обычно классифицируются как атипичные железистые клетки (AGC) или аденокарцинома.

Из обнаруженных плоскоклеточных и железисто-клеточных аномалий только имеющие признаки плоскоклеточного рака и аденокарциномы почти наверняка указывают на развитие рака.

ASC-клетки

ASC-клетки явно не нормальны, но не совсем понятно, почему. Клетки в этой категории могут быть либо атипичными плоскоклеточными неопределенного значения (ASCUS), либо атипичными плоскоклеточными клетками с возможными изменениями высокого уровня риска рака (ASC-H).

  • Первый тип, как правило, не вызывает особого беспокойства, хотя гинекологи обычно рекомендуют сдать повторный мазок Папаниколау, чтобы быть уверенным в диагнозе.
  • Второй тип указывает на то, что на поверхности шейки матки могут быть SIL-клетки или другие предраковые клетки, но это не совсем точно, поэтому гинеколог дополнительно проводит кольпоскопию.

Кольпоскопия — диагностический тест, при котором гинеколог визуально исследует внутреннюю часть влагалища на наличие патологий или повреждений.

SIL-клетки

SIL — это клетки, образующие наросты на поверхности шейки матки, которые могут привести к раку. Они относятся к категории среднего или высокого риска в зависимости от вероятности возникновения рака.

После обнаружения SIL-клеток специалист обычно рекомендует кольпоскопию или биопсию, чтобы подтвердить уровень риска, связанного с обнаружением данной клетки.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак — наиболее распространенный тип рака шейки матки и может быть смертельным, если его не лечить.

Если на него указывает мазок Папаниколау, гинекологи срочно проводят кольпоскопию или биопсию, чтобы определить, на какой стадии находится рак, начиная с «in situ», что означает, что раковые клетки существуют, но еще не распространились в ткани, до стадии 4, на которой рак распространился за пределы шейки матки.

Как только это будет определено, женщина может начать лечение.

AGC-клетки

Их обнаружение может указывать на то, что у железистых клеток в шейке матки или слизистой оболочке матки, также называемой эндометрием, могут возникнуть проблемы. Около половины случаев обнаружения AGC-клеток не вызывают беспокойства, как ASCUS. Однако они могут быть предраковыми, поэтому  также нужно пройти биопсию для уверенности.

Аденокарцинома

Это довольно редкий тип рака, который похож на плоскоклеточный рак, но поражает железистые клетки.

Как и в случае обнаружения плоскоклеточного рака, необходимо срочное дополнительное тестирование для определения стадии рака, а затем начинают лечение.

Причины

Одна из причин появления аномальных эпителиальных клеток — дисплазия шейки матки. В этом случае шеечные клетки растут ненормально, и они либо имеют странную форму, либо разрастаются в огромных количествах.

Рост клеток не является однозначно злокачественным симптомом, но со временем аномальная клетка может переродиться в рак в течение примерно 10 лет или немного дольше. Дисплазия шейки матки чаще встречается у женщин от 25 до 35 лет и обычно не имеет симптомов.

Иногда сообщается о необычных клетках, возникающих из-за инфекций, таких как герпес и вирус папилломы человека. ВПЧ — один из ведущих факторов риска развития рака шейки матки.

Наличие паразитов или грибковых инфекций также может дать положительный результат. Клеточная ткань может оказаться ненормальной из-за травмы. Если есть подозрение на инфекцию или травму, то, как правило, не возникает проблем с диагностикой рака в результате обнаружения такой аномалии эпителиальных клеток.

Лечение

Лечение аномалий эпителиальных клеток зависит от конкретной проблемы.

  • Если клетки не злокачественные, обычно не проводится немедленное лечение, за исключением более худших повторных анализов.
  • Лечение раковых поражений может варьироваться от случая к случаю. Если они обнаруживаются на ранней стадии, состояние часто поддается лечению с незначительным набором процедур — лазерное лечение и радиоволноваятерапия.
  • Более сложные случаи могут потребовать хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Поделиться ссылкой:

Интраэпителиальное поражение плоского эпителия высокой степени

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

  • при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
  • желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
  • нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
  • беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
  • при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Что ПАП-мазок может показать, классификация заключений, расшифровка ПАП-мазка

Проведение ежегодной диспансеризации позволяет выявить отклонения, хорошо поддающиеся коррекции. Лечение малых проблем и назначение соответствующей профилактики позволяют укрепить здоровье, обеспечить долгую и полнокровную жизнь. И.И.Гузов, к.м.н., главный врач ЦИР

Результаты ПАП-мазка могут указывать на доброкачественные изменения клеток, в том числе, инфекции, реактивные (воспалительные) изменения, атрофические изменения и злокачественные поражения.

В первую очередь оценивается качество мазка: исследуют только мазки достаточного качества.

В бланке ПАП-мазка выделяется описательная часть и заключение. В описательной части в первую очередь выделяется наличие и характеристика клеток эпителия — плоского многослойного, покрывающего экзоцервикс; цилиндрического, покрывающего шейку матки, и метапластического, покрывающего зону трансформации . Оценивается форма и размер ядра и самой клетки. В случае, если клетки измененные, это указывается в описании.

К другим составляющим образцов относятся лейкоциты, эритроциты и другие клетки крови, слизь, флора и другие, более редкие, компоненты.

Число и тип клеток в мазке зависит от возраста и гормонального статуса женщины. Мазок должен содержать достаточное количество видимых клеток плоского эпителия, чтобы быть признанным мазком удовлетворительного качества.

В конце практически всегда указывается заключение. В разных странах используются разные цитологические классификации. Наиболее распространена классификация Bethesda (Бетезда) разных лет утверждения (The Bethesda System, TBS).

Заключение «NILM» — Negative for intraepithelial lesion or malignancy — говорит об отсутствии внутриклеточного поражения или злокачественности, то есть клетки не изменены, онкологической настороженности нет. По другой классификации это заключение звучит как «цитограмма без особенностей».

Возможные особенности цитограммы в пределах нормы — атрофический типа мазка, например, после родов или в связи с возрастными изменениями. Некоторые изменения эпителия также могут быть при беременности, при приеме гормональных контрацептивов.

Измениния, относящиеся к дисплазии, обычно появляются за несколько лет до развития инвазивного рака.

Общая классификация изменений плоского эпителия

Доброкачественные изменения Патология плоского эпителия: атипия и дисплазия Плоскоклеточный рак
  • Инфекции (могут присутствовать трихомонада, грибы рода Candida, кокки, диплококки, изменения, связанные с присутствием вируса герпеса)
  • Реактивные изменения эпителия (воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, дегенеративные и репаративные изменения)
  • Атрофия с воспалением (атрофический кольпит, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз)
  • Клетки плоского эпителия с атипией неясного происхождения (ASC-US)
  • Клетки плоского эпителия с атипией неясного происхождения не исключающие HSIL (ASC-H)

Предраковые состояния (по прежней классификации – дисплазия легкой, средней и тяжелой степени):

  • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) – признаки папилломавирусной инфекции, CIN I. В большинстве случаев связано с воспалением и папилломавирусной инфекцией.
  • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) – CIN II, CIN III, cancer in situ (внутриэпителиальный рак)

Степени дисплазии по глубине поражения эпителия

Плоскоклеточный инвазивный рак: стадия уточняется при гистологическом исследовании после биопсии, подтверждается после операции.

Требуется дообследование и лечение, повторение анализа через несколько месяцев.

Необходимо дообследование, динамическое наблюдение, лечение.

В зависимости от степени поражения может быть рекомендовано: повторение ПАП-мазка, анализ на HPV, кольпоскопия, а по результатам и биопсия шейки матки.

Необходимо дообследование и лечение.

Изменения в железистом эпителии

  • Гиперплазия с атипией по типу дисплазии (I, I, III)
  • Аденокарцинома (злокачественная опухоль железистого эпителия)

Система классов — это устаревшая система классификации ПАП-мазков по Папаниколау

  • Класс 0 — неудовлетворительный мазок
  • Класс 1 — отрицательный мазок
  • Класс 2 — атипия
  • Класс 3 — дисплазия от легкой до тяжелой
  • Класс 4 — рак in situ
  • Класс 5 — подозрение на инвазивный рак

Также существуют классификации ВОЗ, обучающей программы европейской комиссии

Анализ на цитологию: о чем расскажут клетки нашего тела

Ежедневно в России около тысячи человек умирает от рака, а в мире это число составляет более 20-ти тысяч. Печально осознавать, что многих больных удалось бы спасти, если бы диагноз был поставлен на ранних стадиях. Поэтому своевременное выявление онкологических заболеваний является одной из важнейших задач медицины. Один из способов диагностировать рак и предраковые состояния был открыт еще в середине ХХ века: достаточно «спросить» клетки нашего организма.

Что означает понятие «анализ на цитологию»

Как многим известно еще из школьного курса, цитология — наука, изучающая клетки организма. Цитологическое исследование, в свою очередь, позволяет обнаружить аномалии в состоянии, строении и функционировании клеток и на основании этих данных поставить диагноз либо проконтролировать течение болезни, определить успешность лечения. Клетки «расскажут» о многих проблемах в исследуемых тканях: о воспалениях, бактериях, инфекциях и различных новообразованиях.

Анализ на цитологию обладает следующими достоинствами:

  • высокая точность;
  • минимальная степень вмешательства в организм;
  • не требует особой сложной подготовки;
  • небольшая цена исследования;
  • быстрое получение результата.

Главным же недостатком исследования клеток является необходимость забора материала непосредственно из пораженных участков организма. Это создает определенные сложности в тех случаях, когда дислокация воспаления или опухоли неизвестна, при том что симптомы указывают на наличие такой патологии у пациента.

Когда назначается цитологическое исследование

Как мы выяснили, анализ на цитологию незаменим в первую очередь при определении опухолей и предраковых состояний, но также позволяет выявить многие воспалительные, инфекционные и аутоиммунные заболевания. Поэтому он успешно применяется во многих областях медицины: онкологии, гинекологии, хирургии.

Цитологическое исследование назначают в следующих случаях:

  • для профилактики заболеваний. Например, гинекологи рекомендуют сдавать анализ на цитологию ежегодно, для своевременного выявления новообразований, воспалений и инфекций;
  • для диагностики. Цитологическое исследование позволяет выявить характер патологии, определить наличие опухолей и их природу, обнаружить сопутствующие заболевания. Анализ в диагностических целях назначает врач для подтверждения или опровержения предварительного диагноза;
  • для контроля. При проведении курса терапии пациенту назначают цитологическое исследование, чтобы следить за динамикой заболевания, при необходимости вносить изменения в план лечения, а также подтвердить выздоровление. Для онкобольных периодическое проведение анализа на цитологию позволяет выявить рецидивы.

Какой биоматериал исследуется?

Поскольку весь наш организм состоит из клеток, для цитологического исследования может быть использован практически любой биоматериал. Однако, как уже было сказано, для получения точного результата материал должен быть получен из предполагаемого очага болезни, то есть содержать в себе пораженные клетки.

Таким образом, в зависимости от того, какой орган исследуют, в качестве объекта анализа выступают следующие типы биоматериалов:

  • эксфолиативные — моча, мокрота, кровь, промывные воды, соскобы с шейки матки, с поверхности язв и ран, секреты желез, экскреты, транссудаты, экссудаты и др.;
  • пунктаты , то есть биоматериалы, получаемые с помощью пункции щитовидной железы, лимфатических узлов, молочной железы, кожи, суставов, плевральной полости и т.д.;
  • операционный материал . В эту группу входят отпечатки и соскобы с удаленных тканей, а также с различных надрезов, полученные в ходе хирургического вмешательства.

Как проводится анализ на цитологию

Итак, цитологическое исследование начинается с взятия биоматериала одним из вышеперечисленных методов. В традиционной цитологии полученный образец сразу переносят на стекло, подсушивают или фиксируют специальным веществом и передают в лабораторию. К сожалению, такое обращение приводит к повреждению клеток, и как следствие — нередким ложноотрицательным результатом. Изменить подход помогло появление жидкостной цитологии — метода исследования, при котором биоматериал сразу же помещается в специальный консервирующий раствор. Это не только помогает сохранить клетки в целости, но и значительно увеличить срок годности образцов.

После фиксации образца или приготовления препарата по жидкостному методу мазки обычно окрашивают одним из способов:

  • по Папаниколау (ПАП-тест) — самый распространенный способ окраски в мире. Эффективен при выявлении онкологических и вирусных заболеваний (например, ВПЧ).
  • по Романовскому — в России чаще всего применяется в модификации Лейшмана. В результате такого окрашивания четче видно ядро клетки, что позволяет выявить бактерии и простейших.

Затем полученный образец подвергают исследованию под микроскопом. В процессе осмотра врач выявляет аномалии в количестве, строении и расположении клеток и фиксирует полученные данные в заключении. Например, для ПАП-теста указывают 1–5 тип изменений клеток, где 1 означает норму, то есть отсутствие патологий, а 5 — наличие большого числа раковых клеток в эпителии.

Заключение внизу бланка анализа обычно формируется с использованием общепринятой терминологической системы Бетесда, в которой каждый показатель указан в виде аббревиатуры. Система является мировым стандартом и будет понятна врачам в большинстве стран.

Сколько времени требуется микробиологу на анализ

Как уже было сказано, анализ на цитологию проводится достаточно быстро: как правило, срок составляет до пяти дней. В некоторых случаях (зависит от метода и исследуемого биоматериала), результат можно получить уже на следующий день.

При этом само исследование длится недолго, а вот клиника может задерживать получение бланка анализа пациентом до недели и больше (обычно так происходит, если у больницы нет своей лаборатории — на это тоже стоит обратить внимание при выборе центра диагностики).

Как прочитать бланк результатов цитологического исследования

Большинство пациентов, получив на руки результаты анализов, стремятся изучить их самостоятельно, не дожидаясь консультации специалиста. Конечно, так делать не стоит.

Мы приведем лишь список основных значений по Бетесду:

Сокращение по Бетесду

Расшифровка

Отсутствие интраэпителиального поражения или злокачественности

Атипичные железистые клетки

AGC, favor neoplastic

Атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные

Атипичные железистые клетки неопределенного значения

Эндоцервикальная аденокарцинома in situ

Атипичные клетки плоского эпителия

Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения

Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1, 2 или 3 степени

Карцинома in situ

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение

Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения

Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения

Не определенные иначе

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение

Вагинальная интраэпителиальная неоплазия

Интраэпителиальная неоплазия вульвы

Расшифровку ПАП-теста мы приводили выше.

Помните, что расшифровка результатов анализа на цитологию должна проводиться опытным специалистом, с учетом данных других исследований. Самодиагностика и тем более самолечение абсолютно недопустимы, ведь на кону ваша жизнь и здоровье.

Анализ на цитологию является простым, быстрым и недорогим способом исследования организма на онкозаболевания, воспалительные процессы и инфекции. Однако его точность в огромной степени зависит от подготовки медицинских работников, берущих биоматериал, от метода исследования и качества оборудования в лаборатории.

Не сто­ит от­но­сить­ся к на­зна­че­нию ци­то­ло­ги­чес­ко­го ана­ли­за как к под­тверж­де­нию ди­аг­но­за, не сто­ит вол­но­вать­ся рань­ше вре­ме­ни, из­бе­гать про­ве­де­ния про­це­ду­ры и тем бо­лее — пы­тать­ся раз­ра­бо­тать курс ле­че­ния са­мос­то­я­тель­но. Если вы по ка­ким-то при­чи­нам не хо­ти­те ид­ти в боль­ни­цу, что­бы сдать био­ма­те­ри­ал, об­ра­ти­те вни­ма­ние на услу­гу за­бо­ра проб на до­му у па­ци­ен­та — сей­час мно­гие ла­бо­ра­то­рии и ди­аг­нос­ти­чес­кие цент­ры пред­ла­га­ют это.

Что делать при ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC в мазке

Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) разработаны стандарты наблюдения пациенток с заболеванием шейки матки по результатам онкоцитологии. Для обозначения патологий предложены специальные аббревиатуры, и существуют рекомендации для каждого конкретного случая. Их вы можете увидеть в результатах жидкостной цитологии, например.

Расшифровка цитограммы

NILM (цитограмма без особенностей) – это нормальные показатели эпителия. Все остальные термины подозрительны в плане онкологии и требуют дальнейшего наблюдения и дополнительного обследования.

ASC – атипичные клетки плоского эпителия. Это промежуточное состояние между нормой и интраэпителиальными изменениями. До 17% женщин с таким результатом имеют цервикальную неоплазию (CIN, предраковое состояние эпителия), а у 1 женщины из 1000 обследованных определяется инвазивный раковый процесс по данным биопсии.

ASC-US — плоский эпителий с признаками атипии (злокачественности) неясного значения

При обнаружении этих изменений эпителия предложены следующие варианты дальнейшего ведения пациентки и постановки диагноза.

Обязательно кольпоскопия с прицельной биопсией подозрительных участков, если таковые найдутся. Дальнейшее ведение определяется для каждой пациентки в индивидуальном порядке.

  1. Пап-тест через 4-6 месяцев:
    • если снова обнаружена ASC-US – проводится кольпоскопия, дополненная биопсией;
    • при получении 2 отрицательных мазков последовательно – возврат к обычному скринингу 1 раз в год.
  2. ВПЧ-тест с выявлением высокоонкогенных типов вируса папилломы человека:
    • положительный регламентирует кольпоскопию с иссечением подозрительных тканей;
    • отрицательный – обследование через 1 год.

Если ASC-US выявлены у женщины во время беременности, алгоритм наблюдения аналогичен вышеизложенному. При обнаружении ASC-US в период постменопаузы и сопутствующих атрофических процессах назначается терапия эстрогенсодержащими препаратами (местно с использованием свечей, кремов), а затем обследование с использованием цитологических методов (если нет противопоказаний).

ASC-H – плоский эпителий с атипией, интраэпителиальные изменения высокой степени

При выявлении ASC-H у 40 % женщин обнаруживается тяжелая цервикальная неоплазия (CIN 2 или 3 — HSIL) по данным биопсии. Дисплазия второй и третьей степени не позволяет исключить carcinoma in situ (рак «на месте»). Поэтому не обойтись без прицельной биопсии под контролем кольпоскопии.

Если в гистологическом материале не выявлены предопухолевые изменения, стоит пересмотреть результаты всех предыдущих исследований:

  • заключение изменено – тактика ведения определяется установленным заболеванием;
  • заключение осталось прежним – обследование через полгода и год или ВПЧ-тест через год.

LSIL – плоский эпителий, интраэпителиальные изменения низкой степени

При LSIL ВПЧ-тест не имеет значения, т. к. вирусы папилломы обнаруживаются практически у всех женщин этой категории. Кроме этого, обнаружение LSIL не является достоверным признаком любой стадии цервикальной неоплазии.

В данной категории показана биопсия. С выскабливанием цервикального канала, если при кольпоскопии выявлен 3 тип зоны трансформации (то есть ее не видно со стороны влагалища при осмотре).

В случае LSIL в подростковом возрасте предложены следующие варианты ведения.

  1. Обследование через 3-6 месяцев:
    если вновь обнаружена LSIL – показана кольпоскопия;
    отрицательный мазок – диагностика через полгода.
  2. Кольпоскопия.
  3. Тест на ВПЧ через 1 год:
    • положительный тест на вирус папилломы человека – кольпоскопия;
    • отрицательный ВПЧ-тест разрешает повторное обследование через полгода.

Наблюдение беременных пациенток с LSIL не отличается от алгоритма ведения пациентки при обнаружении тяжелой дисплазии (HSIL).

Если LSIL обнаружены у женщины в период менопаузы, допустима контрольная диагностика через некоторое время: мазок на онкоцитологию и ВПЧ-типирование. Если выявленные изменения находятся в значениях выше ASC-US, ВПЧ-тест положителен, и все это сопровождается атрофическими процессами, следует провести местную терапию эстрогенсодержащими препаратами перед повторным обследованием.

HSIL – интраэпителиальные изменения высокой степени, подозрительные на врастание в подлежащие ткани

При выявлении HSIL в цитологическом исследовании обнаруживается цервикальная неоплазия (CIN) практически у всех пациенток, а у 2% обследуемых выявляется инвазивный раковый процесс. Поэтому HSIL предусматривает только один вариант – проведение кольпоскопии, дополненной биопсией с получением образца эндоцервикса. Иные методы совершенно неприменимы, т. к. выжидательная тактика может привести к плачевным результатам.

Если женщина планирует беременность, и у нее выявляется HSIL, показана биопсия. Результат исследования полученного материала определяет дальнейшую судьбу пациентки.

В случае, если тяжелая дисплазия подтверждена на кольпоскопии в период менопаузы, рекомендуется петлевая эксцизия шейки матки (иссечение пораженных слоев с сохранением непораженных тканей, ПЭЭ) с диагностической целью. Иссеченные ткани отправляются на гистологию. Кроме этого, эксцизия (конизация) рекомендуется в любом случае обнаружения HSIL, когда результат кольпоскопии считается неудовлетворительным или отрицательным.

Обнаружение HSIL при беременности требует проведения кольпоскопического исследования. Если результат кольпоскопии неудовлетворительный (не видно зоны трансформации), то повторная диагностика выполняется через 6-12 недель. Кроме этого, назначается биопсия без взятия образца эндоцервикса, во избежание угрозы для эмбриона или плода.

Конизация с диагностической целью требуется только, когда нельзя быть уверенными в отсутствии злокачественного процесса, в ином случае по предложенному доктором графику проводится жидкостная цитология (или ПАП-тест) и инструментальный осмотр шейки матки. Это обусловлено тем, что риск прогрессирования патологии крайне небольшой, а в послеродовый период заболевание может регрессировать. В любом случае лечением дисплазии необходимо заниматься не ранее, чем после окончания послеродового периода.

AGC – эпителий канала шейки матки с признаками атипии

Железистые клетки с признаками атипии значительно повышают риск цервикальной неоплазии или дисплазии (CIN), как ее еще часто называют. Примерно в половине случаев выявления AGC подтверждается CIN, в 10% — карцинома на месте (в пределах эпителиальных слоев) и распространенный раковый процесс.

В любом случае обнаружения AGC (кроме клеток эндометрия с признаками атипии) обязательно проводится кольпоскопия и делается «щипок», для взятия образцов ткани шейки матки. Кроме этого, проводится аспирационная биопсия эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки) или раздельное диагностическое выскабливание, если наблюдаются вагинальные кровотечения в возрасте 35 лет и старше. ВПЧ-тест не проводится у данной категории обследуемых.

Если гистологически признаков неоплазии не выявлено, обязательны кольпоскопия и Пап-тест через 4-6 месяцев. Мониторинг продолжается до получения четырехкратного отрицательного результата анализа.

Если измененные ткани при кольпоскопическом исследовании не выявлены, то есть не понятно, из какого места на шейке брать «щипок». Необходима конизация с последующим гистологическим исследованием полученной ткани.

Дисплазия шейки матки – лечение, степени и симптомы

  • Беременность
    • Беременность - признаки и подготовка
    • Питание и фитнес при беременности
    • Первый триместр беременности
    • Второй триместр беременности
    • Третий триместр беременности
    • Роды и подготовка
    • Беременность: ответы на частые вопросы
  • Лечение
    • Бесплодие
      • Лечение бесплодия
      • Женское бесплодие
      • Лечение женского бесплодия
    • Сахарный диабет
    • Простуда
    • Геморрой
    • Гайморит
    • Герпес
    • Молочница
    • Цистит
    • Грипп
    • Ветрянка
    • Как бросить курить
    • Депрессия
  • Энциклопедия
    • Питание
      • Правильное питание
      • Полезные диеты
      • Практические рекомендации
      • Витамины
      • Макро- и микроэлементы
      • Аминокислоты
      • Жиры
      • Фрукты, ягоды, орехи
      • Овощи, грибы, бобовые
      • Крупы, макароны, хлеб
      • Травы и растения
    • Наш организм
      • Аборт
      • Похудение
        • Основы похудения
        • Диеты для похудения
      • Внутренние органы
      • Части тела
      • УЗИ
    • Инструменты
    • Новости и сюжеты
  • Статьи
    • Питание
      • Диеты
      • Вегетарианство и сыроедение
      • Правильное питание

ДИСПЛАЗИЯ шейки матки (LSIL, HSIL, CIN 1, CIN 2, CIN 3)

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. 

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Если коротко, дисплазия шейки матки — это заболевание, которое в будущем может привести к раку. Вероятность этого тем выше, чем выше степень дисплазии. К дисплазии 1 степени (CIN 1, LSIL) относят любые изменения эпителия, порой даже минимальные и субъективные. Это позволяет взять женщину под контроль и не допустить прогрессирования процесса. На практике, для диагностики дисплазии 1 степени достаточно поражение эпителиальных клеток вирусом папилломы человека. Опасаться этого не стоит! Легкая степень дисплазии самостоятельно проходит у 70% женщин в течение нескольких лет. За это время собственная иммунная система уничтожает вирус и заболевание регрессирует. Обычно дисплазия 1 степени требует только наблюдения, в части случаев может назначаться прижигание. Дисплазия 2 и 3 степени (CIN 2-3, HSIL) — это уже предопухолевый процесс с высоким риском, поэтому требует серьезного лечения. В таких случаях показана широкая эксцизия или конизация шейки матки. Диагностировать дисплазию эпителия можно с помощью мазка на цитологию или биопсии. В принятии решения и тактике лечения важную роль играет тест на ВПЧ.

Подробнее читайте ниже, а также посмотрите комментарии, там Вы найдете ответы на свои вопросы.

Содержание:

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации. При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CINцервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.

Pap class System 1954Классификация ВОЗ 1956Классификация Bethesda 1988
ClassДисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия)SIL  (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3Дисплазия 1 степени/CIN 1LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Class 4Дисплазия 2 степени/CIN 2HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени
Дисплазия 3 степени/CIN 3
Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)

Диагностика

1. Мазок на цитологию

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию. Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

Шейка матки в норме
Дисплазия шейки матки

3. Биопсия

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Нужен ли тест на ВПЧ?

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

Лечение дисплазии шейки матки

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

Лечение LSIL (CIN 1):

По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.

Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.

Лечение HSIL (CIN 2, CIN 3):

HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.

Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.

Выводы:

  1. Дисплазия шейки матки является предраковым процессом, с различным, в зависимости от степени тяжести, риском малигнизации.
  2. Дисплазия 1 (CIN 1, LSIL) в большинстве случаев проходит самостоятельно и зачастую не требует специального лечения.
  3. Дисплазия 2 и 3 (CIN 2-3, HSIL) связана с длительной персистенцией вируса папилломы человека в клетках, что приводит к их опухолевой трансформации.
  4. Дисплазия шейки матки диагностируется только с помощью цитологического исследования или гистологического исследования при биопсии.
  5. Положительный тест на онкогенные штаммы ВПЧ ни о чем не свидетельствует. Возможно, это транзиторная инфекция, которая у 90% женщин элиминируется в течение нескольких лет. Важность теста на ВПЧ повышается с возрастом.
  6. Использование презервативов и вакцинация являются наиболее эффективными и доказанными способами профилактики папилломавирусной инфекции.

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени - Libre Pathology

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени , сокращенно HSIL , является предраковым поражением шейки матки.

Термин все чаще применяется к другим анатомическим участкам, например влагалище.

Он относится к более крупной категории плоскоклеточного интраэпителиального поражения , сокращенно SIL .

Общие

Разделено на марки:

Новая и старая терминология

SIL (текущая терминология) LSIL HSIL
Последняя терминология CIN I CIN II, CIN III
Очень старая терминология легкая дисплазия дисплазия средней степени, дисплазия тяжелой степени

Лечение

Обзор:

  • LSIL: наблюдение, как обычно, регресс.
  • HSIL: иссечение (например, конус, LEEP, лазер) + последующее наблюдение.
Процедуры

Петлевая электрохирургическая процедура иссечения (LEEP):

  • Используется при плоскоклеточных поражениях - обычно патологоанатом получает несколько штук.

Конус:

  • Используется для эндоцервикальных поражений, например аденокарциномы in situ (AIS).
  • Патолог получает кусок ткани в форме кольца или пончика.

Брутто

  • Ацетобелое поражение при кольпоскопии.

Микроскопический

Характеристики: [1]

  • Повышенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, потеря полярности, вкл. митозы, гиперхромазия.
    • Если есть большие ядра ... вы должны увидеть их на малой мощности, т.е. 25x.

Примечания:

  1. Гиперхромазия - очень полезная функция для определения SIL (особенно при низкой мощности, т.е. 25x).
  2. Койлоциты являются ключевым признаком LSIL.
  3. Койлоциты - это , а не , обычно встречающиеся в HSIL.
  4. Большие иррегулярные ядра не требуются для HSIL ... но вы должны подумать об этом.
  5. Ожидаются небольшие изменения в чешуйчато-столбчатом соединении.
  6. Ищите расположение митозов ...
    • Если есть митоз во внутренней трети (эпителиального слоя) = подумайте о LSIL.
    • Если есть митоз в средней трети (эпителиального слоя) = подумайте о HSIL (CIN II).
    • Если есть митоз во внешней трети = подумайте о HSIL (CIN III).
  7. Выдающиеся ядрышки - это , а не , присутствующие в HSIL. [2]
    • Ядрышки являются обычными реактивными изменениями. [3]
  8. Наиболее вероятным местом для SIL является задняя шейка матки (положение на 6 часов) - риск незначительно увеличивается. [4]
  • Разница между CIN II (умеренная дисплазия) и CIN III (тяжелая дисплазия) заключается в следующем: изменения, как при CIN II + внешняя треть (или полная толщина). [1]

DDx:

Изображения

Изображение:

www:

IHC

Характеристики: [5]

  • стр.16.
    • Диффузное сильное окрашивание, затрагивающее, по крайней мере, всю базальную часть эпителия = CIN II или CIN III.
    • Пятнистая слабоположительная окраска = CIN I или плоскоклеточная метаплазия.
  • Ки-67.
    • Несколько положительных клеток над базальным слоем предполагают CIN II или CIN III.

Примечания:

  • Как p16, так и Ki-67 обычно отрицательны при CIN I - 75% случаев. [6]
    • CIN I с окрашиванием p16, по-видимому, имеет более высокий риск прогрессирования, чем CIN I. [7]

Выход

LEEP

 Шейка матки, процедура электрохирургического удаления петли (LEEP): - Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL), см. Комментарий. - Поля НЕГАТИВНАЯ при дисплазии. - ОТРИЦАТЕЛЬНО в отношении злокачественности. Комментарий: HSIL соответствует CIN III. 
 ШЕЙКА МАТКИ, ПРОЦЕДУРА ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО ИСКЛЮЧЕНИЯ ПЕТЛИ (LEEP): - ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ 2 (УМЕРЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ). - ГЛУБОКАЯ, ЭНДОКЕРВИЧЕСКАЯ И ЭКЗОКЕРВИЧЕСКАЯ ПОЛЯ ОТРИЦАТЕЛЬНА ДЛЯ ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ
 ШЕЙКА МАТКИ, ПРОЦЕДУРА ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО ИСКЛЮЧЕНИЯ ПЕТЛИ (LEEP): - ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ВНУТРЕННЯЯ НЕОПЛАЗИЯ 3 (ТЯЖЕЛАЯ ДИСПЛАЗИЯ). - ГЛУБОКАЯ, ЭНДОКЕРВИЧЕСКАЯ И ЭКЗОКЕРВИЧЕСКАЯ ПОЛЯ ОТРИЦАТЕЛЬНА ДЛЯ ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ 
 ШЕЙКА МАТКИ, ПРОЦЕДУРА ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО ИСКЛЮЧЕНИЯ ПЕТЛИ (LEEP): - ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ 3 (ТЯЖЕЛАЯ ДИСПЛАЗИЯ). - ГЛУБОКАЯ, ЭНДОКЕРВИЧЕСКАЯ И ЭКЗОКЕРВИЧЕСКАЯ ПОЛЯ ОТРИЦАТЕЛЬНА ДЛЯ ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ - ОТРИЦАТЕЛЬНО НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТЬ. КОММЕНТАРИЙ: CIN 3 виден в 2 из 5 блоков и имеет общую линейную протяженность 17 миллиметров.
 ШЕЙКА МАТКИ, ПРОЦЕДУРА ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО ИСКЛЮЧЕНИЯ ПЕТЛИ (LEEP): - ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННОЕ ВНУТРИЭПИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ (HSIL). - ГЛУБОКИЕ, ЭНДОКЕРВИЧЕСКИЕ И ЭКЗОКЕРВИЧЕСКИЕ ПОЛЯ ОТРИЦАТЕЛЬНЫ ДЛЯ ДИСПЛАЗИИ. - ОТРИЦАТЕЛЬНО НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТЬ. КОММЕНТАРИЙ: HSIL виден в 3 из 4 блоков и имеет общую линейную протяженность приблизительно 12 миллиметров. HSIL соответствует цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 (тяжелая дисплазия). 

Биопсия шейки матки

Минимум CIN 2
 ШЕЙКА МАТКИ, БИОПСИЯ: - ВНЕШНЕЕ ВНЕОПЛАЗИЯ ШЕЙНОЙ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 2 (УМЕРЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ).- ПРИСУТСТВУЕТ ЗОНА ТРАНСФОРМАЦИИ. 
 ЭНДОКЕРВИКС МАТКИ, ВЫЛОМЛЕНИЕ: - ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННОЕ ВНУТРИЭПИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ (HSIL). - ЭНДОКЕРВИЧЕСКАЯ МУКОЗА И ПОЛОТНЫЙ ЭНДОКЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭПИТЕЛИЙ В НОРМАЛЬНЫХ ПРЕДЕЛАХ. КОММЕНТАРИЙ: HSIL соответствует CIN 2. 
 ШЕЙКА МАТКИ, БИОПСИЯ: - ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННОЕ ВНУТРИЭПИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ (HSIL). - ПРИСУТСТВУЕТ ЗОНА ТРАНСФОРМАЦИИ. КОММЕНТАРИЙ: Иммуноокрашивание p16 является сильным и в пределах ориентации ткани, кажется, маркирует на всю толщину плоского эпителия в подозрительной зоне.Марки иммунного окрашивания Ki-67 увеличение количества поверхностных эпителиальных клеток. HSIL соответствует как минимум CIN 2. 
CIN 2 в окружении эндоцервикального эпителия
 ШЕЙКА МАТКИ, БИОПСИЯ: - ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННОЕ ВНУТРИЭПИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ (HSIL). - ЭНДОКЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭПИТЕЛИЙ В НОРМАЛЬНЫХ ПРЕДЕЛАХ. КОММЕНТАРИЙ: Пятно p16 показывает всю толщину плоского эпителия и является сильным. Окраска Ki-67 отмечает повышенное количество поверхностных эпителиальных клеток. Эпителий, окружающий поражение, эндоцервикальный.Нормального экзоцервикального эпителия нет. очевидно в взятой в пробе ткани. HSIL соответствует CIN 2. 
CIN 3
 ШЕЙКА МАТКИ, БИОПСИЯ: - ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ 3 (ТЯЖЕЛАЯ ДИСПЛАЗИЯ). 
 КОММЕНТАРИЙ: Пятно p16 показывает всю толщину плоского эпителия и является сильным. Окраска Ki-67 отмечает повышенное количество поверхностных эпителиальных клеток. 

Микро

CIN 2

В разрезах показана зона трансформации.

Плоский эпителий имеет умеренно повышенное ядерно-цитоплазматическое отношение, и ядерная гиперхромазия, распространяющаяся на средний уровень эпителия.Бинуклеация настоящее. В одном сечении видны митозы среднего уровня.

Иммуноокрашивание р16 в пределах тканевой ориентации фокально маркирует (в подозрительная область) слабо на всю толщину плоского эпителия и сильно отмечает до нижней половины эпителия. Иммуноокрашивание Ki-67 отмечает повышенное количество поверхностные эпителиальные клетки.

CIN 3

В разрезах показана зона трансформации.

Плоский эпителий имеет повышенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, потерю полярности, митозы и ядерную гиперхромазию, распространяющиеся на поверхностную треть эпителия.Митозы видны в верхней трети эпителия. Ядрышек нет. Никакого вторжения не выявлено.

Столбчатый эпителий имеет очаговое поражение плоскоклеточным поражением. Столбчатой ​​дисплазии нет. Поля отрицательные на дисплазию.

Биопсия

В разрезах показана зона трансформации.

Плоский эпителий имеет повышенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, потерю полярности, митозы и ядерная гиперхромазия, распространяющиеся на поверхностную треть эпителия.Митозы видны в верхней трети эпителия. Ядрышки не видны. Никакого вторжения не выявлено.

Столбчатой ​​дисплазии не выявлено.

Альтернативный

На разрезах показаны фрагменты зоны трансформации.

Диспластический плоский эпителий с грубым хроматином, ядерная гиперхромазия, ядерное увеличение, нерегулярные ядерные мембраны и увеличение ядерно-цитоплазматического соотношение. Митотическая активность обильная очаговая (5 митозов / 0,2376 мм * мм).Диспластический плоский эпителий не демонстрирует заметного созревания к поверхности (CIN 3). Диспластический плоский эпителий не связан со стромой; Таким образом наличие / отсутствие инвазии оценить невозможно. Небольшие ядрышки видны редко.

Плоский доброкачественный эпителий. Скудный доброкачественный зачищенный эндоцервикальный эпителий подарок.

См. Также

Список литературы

  1. 1.0 1.1 Cotran, Ramzi S .; Кумар, Винай; Фаусто, Нельсон; Нелсо Фаусто; Роббинс, Стэнли Л.; Аббас, Абул К. (2005). Патологические основы болезни Роббинса и Котрана (7-е изд.). Сент-Луис, Миссури: Elsevier Saunders. С. 1075-6. ISBN 0-7216-0187-1.
  2. ↑ Nucci, Marisa R .; Олива, Эстер (2009). Гинекологическая патология: объем в основах диагностической патологии, серия (1-е изд.). Черчилль Ливингстон. С. 146. ISBN 978-0443069208.
  3. ↑ STC. Январь 2009 г.
  4. ↑ Pretorius, RG .; Чжан, X .; Belinson, JL .; Zhang, WH .; Ren, SD .; Бао Ю.П.; Цяо, Ю.Л. (Январь 2006 г.). «Распространение цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2, 3 и рака на шейку матки». J Диск нижних отделов мочеполовых путей 10 (1): 45-50. PMID 16378031.
  5. ↑ Singh, M .; Mockler, D .; Акалин, А .; Burke, S .; Шройер, А .; Шройер, КР. (Февраль 2012 г.). «Иммуноцитохимическая совместная локализация P16 (INK4a) и Ki-67 предсказывает CIN2 / 3 и AIS / аденокарциному». Cancer Cytopathol 120 (1): 26-34. DOI: 10.1002 / cncy.20188. PMID 22162342.
  6. ↑ Jackson, JA .; Капур, У .; Эршахин, Ç. (Апрель 2012 г.). «Полезность теста p16, Ki-67 и HPV в диагностике цервикальной интраэпителиальной неоплазии и атрофии у женщин старше 50 лет с периодом наблюдения от 3 до 7 лет». Int J Surg Pathol 20 (2): 146-53. DOI: 10.1177 / 1066896911427703. PMID 22104735.
  7. ↑ дель Пино, М .; Garcia, S .; Fusté, V .; Алонсо, I .; Fusté, P .; Torné, A .; Орди, Дж. (Ноябрь 2009 г.). «Значение p16 (INK4a) как маркер прогрессирования / регресса цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1 степени.". Am J Obstet Gynecol 201 (5): 488.e1-7. DOI: 10.1016 / j.ajog.2009.05.046. PMID 19683687.

Внешние ссылки

.

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HGSIL)

сокращенно HGSIL) - это тип аномального роста

плоскоклеточные клетки на поверхности шейки матки. Плоскоклеточный Клетки

представляют собой плоские чешуевидные эпителиальные клетки.

Эпителиальные клетки - это клетки, которые помогают поглощать, перемещать и

распределяет некоторые жидкости и питательные вещества в организме.

Шейка матки - это небольшой орган цилиндрической формы, образующий

нижняя часть и шейка матки.Матка

полый орган в теле самки, в котором находится яйцеклетка

имплантирован и плод развивается.

Осмотр шейки матки ухудшился с

от низкого до высокого до

раковые.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени и плоскоклеточные поражения низкой степени

интраэпителиальных поражений. Термины «высокая степень» и «низкая степень» (применительно к плоскоклеточному

интраэпителиальных поражений) указывает на то, насколько ненормальны клетки и какая часть шейки матки

пострадало.

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени злокачественности - это поражение, клетки которого очень аномальны

(обычно сокращенно LGSIL) - это ячейка, в которой клетки не очень аномальны, а не

.

поражена большая часть шейки матки.

КАК ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННЫЕ ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПРОСТЫЕ

ВЫЯВЛЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ?

Обычно диагностируются плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени

с мазком Папаниколау или кольпоскопией. Мазок Папаниколау - это разновидность теста

используется для обнаружения аномальных изменений в клетках.Это делается соскабливанием

удалить отслоившиеся клетки из шейки матки, размазывая (размазывая) их по стеклу

и исследуем его под микроскопом. Кольпоскопия

визуальный осмотр влагалища и шейки матки с освещением

Увеличительный инструмент

, известный как кольпоскоп. Влагалище

отверстие в теле самки, являющееся частью репродуктивного

Система

.

Окончательный способ диагностировать плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени - проведение биопсии во время

кольпоскопия.Биопсия - это процесс удаления живой ткани или клеток из органов или других частей тела

пациентов для обследования под микроскопом или в культуре для постановки диагноза, следуйте

течение болезни, или оцените прогноз. Культура - это искусственный способ выращивания клеток или тканей в

лаборатория.

Вышеупомянутые процедуры обычно выполняет акушер-гинеколог, что означает акушер и гинеколог. наука, которая занимается уходом за женщинами и их плодами во время беременности и родов, а также во время

событий, которые происходят до и вскоре после рождения.Гинцеолог - это врач со специализацией

. гинекология, наука, которая занимается охраной здоровья женщин, включая болезни и

нормальный физический уход за женской репродуктивной системой.

ИМЕЕТСЯ ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗНАЧЕНИЯ РАК

НАСТОЯЩЕЕ?

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени не означает наличия рака. Рак - это

аномальный рост новой ткани, характеризующийся неконтролируемым ростом аномально структурированных клеток, которые

имеют более примитивную форму.Наличие плоских интраэпителиальных поражений высокой степени составляет

.

изменений в клетках, которые могут произойти до появления рака. Таким образом, плоскоклеточный интраэпителиальный

очага поражения часто рассматриваются врачами как предупреждение о том, что рак шейки матки может возникнуть в более позднем возрасте.

Следует отметить, что вероятность того, что интраэпителиальное поражение высокой степени будет обнаружено на Pap

мазок с уже имеющимся инвазивным раком шейки матки составляет менее 1%.Кроме того, всего около 1,5%

женщин с интраэпителиальным поражением высокой степени, которое обнаруживается на мазке Папаниколау, прогрессируют до рака

шейки матки в течение следующих 24 месяцев.

КАК ЛЕЧИТСЯ ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННЫЕ ВНУТРИЭПИТЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ?

Поскольку плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени могут прогрессировать до рака шейки матки, это важно для

из них подлежат лечению. Результаты кольпоскопии, а не мазок Папаниколау, послужат основой для

.

обращения.Это связано с тем, что кольпоскопия (в сочетании с биопсией) является более точным тестом, чем Pap

.

мазок.

Целью лечения является уничтожение и / или удаление аномальных клеток шейки матки, чтобы новые здоровые

клеток вырастут на участке, где присутствовали аномалии. Плоскоклеточные интраэпителиальные образования баллон

,00

быть уничтожены путем воздействия на них отрицательной температуры, с помощью лазера или нагревания

и / или электрические токи.Если необходимо полностью удалить аномальные участки ткани, часто проводится кольпоскопия

.

используется как наглядное пособие во время операции. Удаление ткани может производиться во время биопсии или позднее

.

раза по желанию пациента.

Важно отметить, что если есть заболевание внутри канала (прохода) шейки матки, врачи не делают этого.

заморозить заболевание ткани. Замораживание обычно используется на небольших участках аномалии (даже если они составляют

).

тяжелая), не попадающие в канал шейки матки.Замораживание ткани обычно занимает всего несколько минут.

в кабинете врача. Исцеление от этой процедуры замораживания займет около 3 недель. Водянистая жидкость будет

обычно выходят из влагалища в процессе заживления после процедуры замораживания.

Разрушение ткани лазером или нагретым электрическим током обычно больше подходит для больших участков

отклонение от нормы. В настоящее время это наиболее часто используемый метод лечения интраэпителиальных поражений высокой степени.

Более крупные аномальные области (даже если они слегка ненормальные) имеют ширину более дюйма, более половины

в дюйме от кости у шейки матки или в более чем двух квадрантах шейки матки. Квадрант - это деление

на четыре области. Патологические области, которые входят в канал шейки матки, обычно лучше всего поддаются лечению

с лазерной терапией или электрическим током.

Аномальные клетки, которые удаляются, обычно находятся в зоне трансформации шейки матки.

Зона трансформации

находится вне шейки матки или в канале шейки матки.

Зона трансформации

- это область, в которой высокие ячейки в форме столбца (известные как столбчатые ячейки) равны

трансформировались (преобразовывались) в плоские клетки, известные как плоскоклеточные клетки. Именно в зоне трансформации находится

Развивается

аномалий. В общем, любая процедура, которая разрушает плоскоклеточные интраэпителиальные образования на аппарате

шейка матки излечивает это состояние примерно в 85% случаев.

ЧТО ТАКОЕ ПРОИСХОЖДЕНИЕ ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННОГО ПЛОСКОСТНОГО ВНУТРЕННЕГО ПОВРЕЖДЕНИЯ?

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени происходит от древнеанглийского слова «хе», что означает «высокий»,

Латинское слово «gradus» означает «ступенька», латинское слово «squama» означает «масштаб», латинское слово «intra»

означает «внутри», греческое слово «epi» означает «на», греческое слово «thele» означает «сосок», а

Латинское слово «laesus» означает «травма».«Сложите слова вместе, и вы получите» ступеньку в пределах

.

при травме соска ».

.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки | Клинические ворота

В настоящее время считается, что инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), является основной причиной плоскоклеточного канцерогенеза шейки матки. 1–4 Старые диагностические классификации прединвазивного заболевания, основанные исключительно на описательной корреляции гистологии с клиническим поведением, включали дисплазию / карциному in situ (CIS; четырехступенчатая система) и цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN; трехуровневая система) ). Каждый из них обеспечивал удобный диагностический спектр, по которому можно было сопоставить образцы пациентов, и оба до сих пор используются в разной степени.

Клинической цели разделения отдельных поражений на дихотомические категории высокого и низкого риска способствовали доказательства, показывающие, что исходы рака коррелировали преимущественно с одним из двух классов подтипов ВПЧ. Таким образом, система Bethesda с двумя классами плоскоклеточного интраэпителиального поражения низкой степени (LSIL) и плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени (HSIL) была официально одобрена Национальным институтом рака (США) на семинаре, состоявшемся в декабре 1988 г. 5 Выполнение рекомендовано при поражениях шейки матки и влагалища.LSIL обычно приравнивался к кондиломам и CIN 1, а HSIL - к CIN 2 и 3 степени (CIN 2, CIN 3 или CIN 2–3). Этот принцип двухуровневой системы был подтвержден консенсусом Коллегии американских патологов и Американского общества клинической патологии (ASCP) в 2012 году с дополнительной рекомендацией распространить его на все аногенитальные поражения, связанные с ВПЧ, включая поражения вульвы. и перианальные участки. 6

Первоначальное ожидание от двухуровневой системы заключалось в том, что вирусный тип будет основным детерминантом результата, а тщательная корреляция интраэпителиальной морфологии с вирусным типом даст диагностические критерии для новых сущностей LSIL и HSIL.Однако теперь ясно, что LSIL является биологическим проявлением продуктивной инфекции HPV с помощью эписомальной вирусной ДНК. Следовательно, все ВПЧ могут генерировать низкую морфологию, так как этот тип клеточной дифференциации необходим для репликации вируса с образованием вирусных частиц (вирионов). Эти инфекции и их цитогистологические проявления почти всегда временны и проходят в среднем менее чем за год. 7

HSIL является результатом геномной интеграции типов ДНК ВПЧ высокого риска в геном хозяина реплицирующихся парабазальных клеток с последующим нарушением регуляции экспрессии вирусных онкогенов E6 и E7.Парабазальные клетки становятся дезорганизованными относительно подлежащей базальной мембраны, с последующим расширением клонов, распространяющимся вверх по направлению к поверхности эпителия (рис. 10.1). Клетки, содержащие только интегрированную вирусную ДНК, являются вирусологически неинфекционными, поскольку вирусные частицы не образуются, но вирусные гены заставляют клетки человека (хозяина) размножаться. Однако HSIL могут содержать как эписомальную, так и интегрированную ДНК HPV, 8 , что согласуется с наличием койлоцитов в некоторых HSIL.

Рис. 10.1 Морфологические особенности и номенклатура преинвазивного заболевания шейки матки. Показаны морфологические изменения, которые происходят с увеличением степени поражения, и то, как системы SIL (Bethesda) и CIN соотносятся друг с другом. Перечислены количественные характеристики, которые становятся все более ненормальными с повышением оценки, наряду с теми качественными характеристиками, которые различаются по границе LSIL – HSIL. Также проиллюстрированы соответствующие проявления цитологического мазка в результате отслоения наиболее поверхностных клеток.Обратите внимание, что некоторые патологи подразделяют HSIL на HSIL (CIN 2) и HSIL (CIN 3), которые сопоставимы с CIN 2 и CIN 3 соответственно.

Из более чем 120 известных типов ВПЧ 9 только около 30–40 поражают половые пути. Вероятно, менее 15 человек являются онкогенными; наиболее распространен ВПЧ типа 16 и родственные ему вирусы 31, 33, 35 и 56 из клады α 9 (таксономическая группа, полученная от общего предка) 9 и тип 18 с его близкими родственниками, такими как тип 45 (Таблица 10.1). 10 Их называют высокорисковыми или онкогенными, потому что они относятся к типу инвазивных опухолей. Прогрессирование вирусной инфекции высокого риска до HSIL неэффективно, и, хотя типы высокого риска являются наиболее распространенными цервикальными ВПЧ-инфекциями, большинство из них приводит только к поражениям низкой степени. Группа низкого риска составляет лишь меньшую часть инфекций шейки матки. Типы ВПЧ с низким уровнем риска - это прототипы ВПЧ типов 6 и 11, биология которых является одной из преходящих продуктивных инфекций, с очень редкими примерами прогрессирования до карциномы.Очевидная распространенность ВПЧ-инфекции в поражениях шейки матки различных типов и степеней зависит от метода, используемого для обнаружения вируса, и критериев, применяемых для гистологической аннотации.

Таблица 10.1

Классификация типов ВПЧ, связанных с поражениями половых органов 10

Наиболее распространенные типы
6,11 Condyloma acuminatum, LSIL (кондилома / CIN 1)
16 Все степени SIL, плоскоклеточный рак
18 Все степени SIL, аденокарцинома, плоскоклеточная карцинома, мелкоклеточная карцинома
Менее распространенные типы
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 Все степени SIL, плоскоклеточный рак
30, 40, 58, 69 Все марки SIL
42, 43, 44 Condyloma acuminatum, LSIL (кондилома / CIN 1)
53 Нормальный эпителий шейки матки, LSIL (кондилома / CIN 1) и иногда HSIL (CIN 2)
54 Кондилома остроконечная
55 Бовеноидный папулез
59 HSIL вульвы (интраэпителиальная неоплазия вульвы обычного типа)
61, 62, 64, 67 Вагинальный HSIL (интраэпителиальная неоплазия влагалища)
66 Плоскоклеточный рак
70 Папиллома вульвы

Независимо от типа ВПЧ вирусный цитопатический эффект (койлоцитоз) и выработка вирусного капсидного белка становятся все менее частыми с увеличением степени поражения (Таблица 10.2). 11 Действительно, неспособность большинства поражений высокой степени поддерживать продуктивную инфекцию ВПЧ может рассматриваться в биологическом контексте как вирусная недостаточность. Местный иммунный ответ в цервикальном микроокружении несколько чаще встречается при инфекциях ВПЧ высокого риска, и это может быть связано с регрессом HSIL. 12,13 И наоборот, поражения низкой степени злокачественности в некотором смысле являются «успешными» инфекциями, поскольку представляют собой продуктивные инфекции с небольшой или нулевой склонностью к гибели хозяина.

Хотя SIL могут динамически меняться с течением времени как комбинированная функция типа (ов) вируса, фазы жизненного цикла вируса (особенно эписомальный или интегрированный) и факторов хозяина, классификация SIL должна производиться на основе морфологического вида отдельного ВПЧ. -инфицированное плоскоклеточное поражение. Дополнительная информация о вирусологической и иммунологической динамике ВПЧ-инфекции с точки зрения индивидуального и общественного здравоохранения доступна в главе 9. Биопсия шейки матки и цитологические мазки имеют свои собственные ошибки отбора проб и интерпретации, иногда приводящие к противоречивым результатам.Оба одинаково разнообразны и могут предоставить ценную информацию о наличии или отсутствии болезни. Даже визуально направленная кольпоскопическая биопсия не позволяет точно определить область наиболее тяжелой патологии. 14 Должны быть предприняты все усилия для устранения разногласий путем комбинации интерпретирующего повторного анализа или дальнейшей выборки, если это клинически целесообразно. Подходы к диагностике, основанные на доказательствах и основанные на критериях, остаются лучшим способом достижения клинической применимости с минимумом интерпретационных вариаций. 15

В этой главе мы будем следовать схеме двух классов плоскоклеточных предраков шейки матки, обозначенной как LSIL (кондилома / CIN 1) и HSIL (CIN 2–3), при необходимости делая более специализированные различия.

.

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL)

В системе TBS нет требований к подклассу HSIL как «в пользу CIN2 или в пользу CIN3» или дискариоза высокой степени как умеренного или тяжелого в системе Великобритании (Denton et al. 2008). Наиболее важное различие при цитологии - это LSIL и HSIL.

Тем не менее, система Великобритании и некоторые другие системы в Европе предпочитают диагностировать умеренный и тяжелый дискариоз или дисплазию как таковую (Herbert et al .2007), определяя и управляя ими как полноценные. Преимущества этой подклассификации заключаются в том, что i) дифференциальный диагноз и ii) положительная прогностическая ценность (Blanks & Kelly 2010), как правило, различаются для этих субъектов. Это может быть важно при рассмотрении риска прогрессирования по сравнению с вероятностью регресса наряду с гистологическим диагнозом при выборе между лечением и наблюдением.

Цитологические особенности HSIL

Презентация

Клетки будут отображаться на мазке из шейки матки или препарате LBC в виде отдельных клеток, листов или скопившихся групп клеток: там, где последние видны, обычно есть отдельные клетки на краях или между группами клеток, в которых признаки SIL могут быть более отчетливыми. быть увиденным.Дискариотические клетки будут незрелыми, что указывает на неполное созревание эпителия.

Ядро

Хроматин более зернистый и неравномерно распределен, чем в LSIL. Мы начинаем видеть настоящие неровности ядерной мембраны с неровными границами и очаговым утолщением, ядерными выемками и складками. Если аномальные клетки рассыпаны листами, может наблюдаться потеря полярности и некоторая скученность. Ядро чаще всего гиперхроматическое, но может быть нормохроматическим или гипохроматическим.Ядра в HSIL не обязательно увеличены и могут быть немного больше, чем у нормальной промежуточной клетки (Smith & Turnbull 1997; Denton et al .2008; Wilbur et al .2015).

Цитоплазма

Цитоплазма будет варьировать по размеру от гораздо меньшего, чем у нормальной промежуточной клетки, до почти полного отсутствия. Количество цитоплазмы является кардинальным признаком различия между умеренным и тяжелым дискариозом (то есть CIN2 и CIN3).

Соотношение ядер / цитоплазма

Поскольку клетки менее зрелые, чем в LSIL, соотношение NC выше: ядро ​​в HSIL занимает не менее 50% диаметра клетки.Повышенное соотношение NC больше связано с уменьшением размера цитоплазмы, чем с увеличением ядра (Nayer et al. . 2004; Slater et al. 2005a, 2005b).

9с-6 (а-д). HSIL - дискариоз высокой степени

(а) Разделенные клетки в обычном мазке, показывающие полосу разделенных клеток, демонстрирующую типичные признаки дискариоза высокой степени: нерегулярно диспергированный хроматин и ядерные очертания, незрелая цитоплазма; Коэффициент NC варьируется, но в большинстве ячеек значительно превышает 50%.В этом случае наблюдается гиперхромазия, ядра немного увеличены. (b) Маленькие незрелые клетки с ядром, составляющим приблизительно 50% от размера клетки в разделенных клетках в верхней части группы и более 50% с одной стороны. Наблюдается некоторая скученность ядер и потеря полярности, из-за чего соотношение NC невозможно оценить, кроме как на периферии. (c и d) Ядра гиперхромные: хроматин крупный и неравномерно распределен. Диаметр цитоплазмы меньше диаметра промежуточной клетки, а ядра различаются по размеру и форме: соотношение NC также варьируется, но в большинстве клеток составляет не менее 50%. (c и d) Ядра гиперхромные: хроматин крупный и неравномерно распределен. Диаметр цитоплазмы меньше диаметра промежуточной клетки, а ядра различаются по размеру и форме: соотношение NC также варьируется, но в большинстве клеток составляет не менее 50%.

.

Что такое плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени?

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени, также называемое HSIL или HGSIL, представляет собой аномальный рост клеток на шейке матки. Эти клетки обнаруживаются в мазке Папаниколау. Наличие HSIL часто связано с раком шейки матки. Диагноз обычно указывает на необходимость дальнейшего тестирования для оценки потенциального риска рака.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени обычно обнаруживаются во время обычного мазка Папаниколау.

Мазок Папаниколау - это часть гинекологического осмотра органов малого таза, при котором врач соскабливает небольшое количество ткани с поверхности шейки матки. Клетки исследуются под микроскопом в лаборатории, где технический специалист смотрит на размер и форму клеток. Диагноз плоского интраэпителиального поражения низкой степени злокачественности указывает на небольшое количество аномальных клеток и поражение не большей части шейки матки. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени указывает на большое количество очень аномальных клеток, покрывающих большую часть шейки матки.

У многих пациентов мазок Папаниколау с отклонениями от нормы может вызвать сильное беспокойство.

Диагностика LSIL может потребовать в ближайшем будущем еще одного мазка Папаниколау для проверки дальнейших клеточных изменений.Часто результат LSIL может быть ложноположительным, вызванным менструацией, инфекцией или другим инородным материалом на шейке матки, таким как мужской эякулят или жидкость для спринцевания. Диагноз HSIL обычно требует немедленного дальнейшего обследования, поскольку у них самый высокий шанс перехода в рак.

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени указывает на большое количество аномальных клеток, покрывающих большую часть шейки матки.

Обычно врач дополнительно исследует плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени с помощью кольпоскопии. Эта процедура похожа на тазовый осмотр, но использует инструмент, похожий на небольшой микроскоп, который увеличивает клетки в десять раз по сравнению с их нормальным размером. Оценивается степень отклонений, и врач также ищет изменения в шейных капиллярах, которые не проверяются в мазке Папаниколау.

Наличие HSIL часто связано с раком шейки матки.

Во время кольпоскопии шейки матки врач может также взять образец ткани в ходе процедуры, называемой биопсией. Биопсия шейки матки, как правило, неудобна, но недостаточно болезненна, чтобы потребовать местной или общей анестезии.Образец ткани более внимательно исследуется на предмет предраковых изменений. Во многих случаях предраковые клетки можно удалить замораживанием или обрезанием.

Менструация при выполнении мазка Папаниколау может привести к образованию тонких плоскоклеточных клеток.

Для большинства женщин аномальный результат Папаниколау очень расстраивает.Однако диагноз плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени выражается в раке менее чем в двух процентах случаев. Однако важно следить за диагнозом, потому что у 20 процентов женщин с HSIL в будущем развивается рак. Помимо кольпоскопии и биопсии, обычно назначают более частые мазки Папаниколау, чтобы отслеживать изменения.

LSIL в результате мазка Папаниколау может указывать на ВПЧ, инфекцию, передающуюся половым путем.Мазок Папаниколау используется для поиска аномальных клеток на шейке матки. Ультразвук можно использовать для диагностики рака шейки матки. .

Лечение HSIL - Clinical Guidelines Wiki

HSIL Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени В австралийском контексте HSIL используется для обозначения цитологического прогноза предракового поражения высокой степени (AMBS 2004) или гистологически подтвержденного предракового поражения высокой степени (HSIL-CIN2 или HSIL-CIN3 в соответствии с терминологией LAST. ). (CIN2 / 3)

Не все поражения CIN2 или CIN3 будут прогрессировать до рака шейки матки. Основываясь на исследованиях естественного течения инфекций шейки матки с онкогенными типами ВПЧ, было подсчитано, что 30–50% нелеченых CIN2 и примерно 30% CIN3 регрессируют спонтанно, и что примерно 5% CIN2 и 14–31% CIN3 прогрессируют до инвазивного рака, хотя при интерпретации этих результатов необходимо учитывать разное время наблюдения в различных исследованиях. [1] [2] [3] [4] [5] [6] Молодой возраст (<25 лет) и беременность - два фактора, связанные с более высокими темпами регресса нелеченых аномалии высокой степени. [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

Для адекватного лечения CIN2 или CIN3, вся зона поражения и трансформации (Зона трансформации TZ) - это область шейки матки, где столбчатый эпителий был заменен и / или заменяется новым метапластическим плоским эпителием. к как зона трансформации.Он соответствует области шейки матки, ограниченной исходным плоскоколонниковым соединением на дистальном конце и проксимально самой дальней протяженностью, на которой возникла плоскоклеточная метаплазия, как определено новым плоскоколонниковым соединением. У женщин в пременопаузе зона трансформации полностью располагается на эктоцервиксе. После менопаузы и до преклонного возраста шейка матки сжимается из-за снижения уровня эстрогена. Следовательно, зона трансформации может частично, а затем и полностью перейти в цервикальный канал. Зона трансформации может быть описана как нормальная, если она состоит из незрелой и / или зрелой плоской метаплазии вместе с промежуточными областями или островками цилиндрического эпителия, без признаки канцерогенеза шейки матки.Это называется аномальной или атипичной зоной трансформации (ATZ), когда в зоне трансформации наблюдаются признаки канцерогенеза шейки матки, такие как диспластические изменения. Выявление зоны трансформации имеет большое значение при кольпоскопии, так как почти все проявления канцерогенеза шейки матки происходят в этой зоне.) Должны быть разрушены или иссечены. Этого можно добиться с помощью абляционного или эксцизионного лечения (см. Главу 7. Кольпоскопия). Абляционные методы, такие как абляция с помощью CO2-лазера, эффективны, но редко используются в современной практике.Эксцизионные методы, такие как иссечение большой петли зоны трансформации TZ. Эта область шейки матки, где столбчатый эпителий был заменен и / или заменяется новым метапластическим плоским эпителием, называется зоной трансформации. Он соответствует области шейки матки, ограниченной исходным плоскоколонниковым соединением на дистальном конце и проксимально самой дальней протяженностью, на которой возникла плоскоклеточная метаплазия, как определено новым плоскоколонниковым соединением. У женщин в пременопаузе зона трансформации полностью располагается на эктоцервиксе.После менопаузы и до преклонного возраста шейка матки сжимается из-за снижения уровня эстрогена. Следовательно, зона трансформации может частично, а затем и полностью перейти в цервикальный канал. Зона трансформации может быть описана как нормальная, если она состоит из незрелой и / или зрелой плоской метаплазии вместе с промежуточными областями или островками цилиндрического эпителия, без признаки канцерогенеза шейки матки. Это называется аномальной или атипичной зоной трансформации (ATZ), когда в зоне трансформации наблюдаются признаки канцерогенеза шейки матки, такие как диспластические изменения.Выявление зоны трансформации имеет большое значение при кольпоскопии, так как в этой зоне возникают практически все проявления канцерогенеза шейки матки. (Иссечение большой петли зоны трансформации по LLETZ), процедура электрохирургического удаления петли (процедура электрического иссечения LEEPLoop) или биопсия конуса холодным ножом. Сравнение хирургических методов, основанное на рандомизированных исследованиях, показало относительную эквивалентность по эффективности и безопасности. [18] Гистерэктомия Гистерэктомия (тотальная) - это полное хирургическое удаление матки, включая шейку матки.в качестве основного лечения CIN2 или CIN3 также может быть вариантом для женщин, которые не рассматривают возможность будущей беременности и имеют сопутствующее доброкачественное гинекологическое заболевание.

Наверх

CIN2

Фон

CIN2 ранее считалось промежуточным состоянием между инфекцией ВПЧ и предраком. [19] [20] Однако, следуя ПОСЛЕДНЕЙ нижней терминологии аногенитального плоскоклеточного образования, CIN2 теперь понимается как морфологическая сущность без биологического коррелята. [20] LAST Нижняя аногенитальная плоскоклеточная терминология подчеркивает, что существует два биологических состояния, вызванных ВПЧ вирусом папилломы человека; это плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени. Категория плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени (LSIL) является морфологическим коррелятом продуктивной вирусной инфекции. Его следует использовать, когда ученый / патолог наблюдает изменения, которые в предыдущей австралийской терминологии были бы описаны как «эффект ВПЧ» или «CIN 1» и представляют собой часть предыдущей категории «плоских эпителиальных аномалий низкой степени».(продуктивная вирусная инфекция) и HSIL Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени В контексте Австралии HSIL используется для обозначения цитологического прогноза предракового поражения высокой степени (AMBS 2004) или гистологически подтвержденного предракового поражения высокой степени (HSIL-CIN2 или HSIL- CIN3 согласно ПОСЛЕДНЕЙ терминологии). (трансформирующая или неопластическая инфекция ВПЧ). Сообщалось, что поражения CIN2 гистологически неоднородны, при этом некоторые случаи сопоставимы с CIN3, а другие - с дисплазией легкой степени CIN1. Воспроизводимость диагнозов CIN2 исторически была плохой, и сообщалось о низком уровне согласия между наблюдателями. [21] [22] [23] Это основа для рекомендации LASTLower по аногенитальной плоскоклеточной терминологии для использования положительности p16 в поражениях, которые будут называться CIN2 по гистопатологии H&E, чтобы подтвердить присутствие активных онкогенных ДНК ВПЧ в этих поражениях. Две статьи, опубликованные до отчета 2012 года в рамках проекта LASTLower Anogenital Squamous Terminology, демонстрируют, что на риск сохранения поражений CIN2 влияет онкогенный тип ВПЧ и стойкость инфекции ВПЧ, при этом поражения, вызванные ВПЧ 16 типа, реже регресс, чем поражения, вызванные другими онкогенными типами ВПЧ или неонкогенными типами. [14] [3]

Ряд молекулярных маркеров, из которых наиболее широко изучен p16 INK4a (p16), были исследованы в качестве дополнения к цитологии и гистопатологии, чтобы помочь решить диагноз неоднозначные плоские интраэпителиальные поражения. [20] Проект LASTLower по аногенитальной плоскоклеточной терминологии включал всесторонний обзор данных биомаркеров, что послужило основой для рекомендаций LASTLower по аногенитальной плоской терминологии. [20]

Экспрессия p16, белка, регулирующего клеточный цикл, сильно повышена в тканях, которые сверхэкспрессируют онкобелок ВПЧ E7, и отражает трансформированную онкогенную инфекцию ВПЧ с ассоциированным пре-неопластическим изменением эпителия. Иммуноокрашивание p16 было исследовано в цитологии шейки матки (например, при выявлении женщин с незначительными поражениями шейки матки, которым требуется дальнейшее исследование после мазка Папаниколау). [24] Его использование установлено в гистопатологии, поскольку избыточная экспрессия p16 была зарегистрирована в большом проценте высокосортных предшественников плоскоклеточных поражений и инвазивных раковых заболеваний. [25] [26] [27] Использование иммуногистохимии p16 в гистопатологии в соответствии с рекомендациями LASTLower Anogenital Squamous Terminology поможет уточнить диагноз CIN 2Moderate дисплазии и улучшить вариабельность между наблюдателями. [28]

Наверх

Доказательства

Данные систематического обзора

Был проведен систематический обзор исследований, оценивающих безопасность и эффективность использования p16 иммуногистохимия для стратификации ведения женщин с гистологически подтвержденным CIN2 (немедленное лечение или наблюдение) по сравнению с лечением всех CIN2 с иссечением зоны трансформации TZ Эта область шейки матки, где столбчатый эпителий был заменен и / или заменяется новым метапластическим плоским эпителием, называется зоной трансформации.Он соответствует области шейки матки, ограниченной исходным плоскоколонниковым соединением на дистальном конце и проксимально самой дальней протяженностью, на которой возникла плоскоклеточная метаплазия, как определено новым плоскоколонниковым соединением. У женщин в пременопаузе зона трансформации полностью располагается на эктоцервиксе. После менопаузы и до преклонного возраста шейка матки сжимается из-за снижения уровня эстрогена. Следовательно, зона трансформации может частично, а затем и полностью перейти в цервикальный канал. Зона трансформации может быть описана как нормальная, если она состоит из незрелой и / или зрелой плоской метаплазии вместе с промежуточными областями или островками цилиндрического эпителия, без признаки канцерогенеза шейки матки.Это называется аномальной или атипичной зоной трансформации (ATZ), когда в зоне трансформации наблюдаются признаки канцерогенеза шейки матки, такие как диспластические изменения. Выявление зоны трансформации имеет большое значение в кольпоскопии, так как в этой зоне происходят практически все проявления канцерогенеза шейки матки. Нет рандомизированных или псевдослучайных исследований. Было обнаружено, что использовали p16 для стратификации ведения при гистологически подтвержденном CIN2. Подробная информация о проекте LASTLower по аногенитальной плоской терминологии и рекомендации можно найти в разделе «Доказательства в обзоре литературы» ниже.

Данные обзора литературы

В отсутствие каких-либо прямых доказательств систематического обзора был проведен общий обзор литературы. для подтверждения эффективности иммуногистохимии p16 в уточнении диагноза CIN2. Систематический обзор и метаанализ пяти исследований [29] [30] [31] [32] [33] показал значительно более высокое согласие между патологами диагностика CIN2 + из биоптатов шейки матки на основе морфологии гематоксилина и эозина (H&E) и p16 комбинированная иммуногистохимия (k = 0.73; 95% ДИ: 0,67–0,79) по сравнению с только морфологией H&E (k = 0,41; 95% ДИ: 0,17-0,65). [34] Сильная связь между диффузным интенсивным окрашиванием цервикальных образцов p16 и положительный результат на онкогенные инфекции ВПЧ, особенно ВПЧ 16/18. Только ВПЧ типов 16 и / или 18 выявляются с помощью стандартных тестов на ВПЧ

.

Смотрите также

Колледж  |  Абитуриентам  |  Отделения  |  Отделения повышения квалификации  |  Методическая работа  |  Производственная практика  |  Студенческая жизнь  |  Библиотека  |  Опрос  |  Гостевая книга  |  Схема проезда