Медицинский колледж №2

Миома матки клинические рекомендации


Миома матки клинические рекомендации

 

 

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

 Российская ассоциация гинекологов-эндоскопистов

 Российское общество акушеров-гинекологов

 

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Миома матки" могут только зарегистрированные пользователи

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Миома матки – доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

 

1.2 Этиология и патогенез

Развивается при овуляторном менструальном цикле, рост миомы обусловлен циклическими гормональными изменениями и ассоциирован с генетической предрасположенностью.

Опухолевые миоциты отличаются от нормального миометрия более высокой экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона.

 

1.3 Эпидемиология

До менархе не наблюдается, при отягощённой наследственности единичные случаи миомы выявляют у девочек при появлении менструаций.

В последнее время чаще выявляют миомы у молодых.

Клинические симптомы заболевания зафиксированы только в 25% случаев.

 

1.4 Кодирование по МКБ10

Лейомиома матки (D25):

D25.0 – Подслизистая лейомиома матки;

D25.1 – Интрамуральная лейомиома;

D25.2 – Субсерозная лейомиома;

D25.9 – Лейомиома неуточненная.

Другие доброкачественные новообразования матки (D26):

D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки;

D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки;

D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки;

D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):

O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

 

1.5 Классификация

  • Клинико-анатомическая: интрамуральные; субмукозные; субсерозные; межсвязочные; шеечные; паразитарные.
  • По количеству узлов: одиночная; множественная.
  • Гистероскопическая (Wamsteker и deBlok): субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента; субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%; миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.
  • Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE): небольшие миомы/до 5 см; большие миомы/более 5 см.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Длительное время протекает без выраженных клинических проявлений.

Типично асимптомное течение субсерозной корпоральной миомы на широком основании.

Симптомы характерны для атипичных локализаций узлов больших размеров.

 

Симптомы миомы матки:

  • маточные кровотечения при быстрорастущей или межмышечной миоме;
  • боль, чаще схваткообразная, при субмукозных узлах I типа и на ножке 0 типа;
  • нарушения функций смежных органов;
  • бесплодие;
  • гиперплазия эндометрия;
  • мелкокистозные изменения яичников;
  • дисгормональные заболевания молочных желёз.

 

2.2 Инструментальная диагностика

УЗИ трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками – основной метод скрининга и первичной диагностики.

3D/4D сканирование - дополнительная информация при межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлах.

Эхогистерография при межмышечно-подслизистой и подслизитой локализации узлов даёт дополнительную информацию при выборе лечебной тактики.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) - оценка структуры миоматозного узла.

Лучевая диагностика показана:

  • при строгих клинических показаниях;
  • недостаточности диагностики безопасными методами;
  • при малотравматичных вмешательствах (селективная сальпингография, рентгенохирургическая реканализация проксимальных отделов маточных труб, эмболизация маточных артерий).

 

МРТ рекомендуется при для дифференцировки подслизистого узла от узловой формы аденомиоза, особенно с деформацией полости матки.

Минимальный диаметр выявляемых МРТ узлов - около 0,3-0,4 см.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Не рекомендуется назначение лекарственных средств при бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших размеров.

Показания для консервативного или хирургического лечения:

  • аномальные маточные кровотечения;
  • анемия;
  • боли в малом тазу;
  • сопутствующие гиперпластические процессы эндометрия.

 

Единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация связанных с миомой симптомов и регресс миоматозных узлов.

Рекомендуется использовать НПВС при дисменорее.

НПВС способны уменьшить значительную менструальную кровопотерю, но эффективность ниже транексамовой кислоты, даназола или ВМС с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).

При аномальных менструальных кровотечениях препараты 1-й линии - антифибринолитики (транексамовая кислота).

Прогестагены (ЛНГ-ВМС) уменьшают кровопотерю и повышают гемоглобин, профилактика сопряженных с миомой гиперпластических процессов эндометрия, но без влияния на размеры и динамику узлов.

Эффективность пероральных прогестагенов зависит от режима:

  • 0-20% при циклическом приёме с 14 по 26 день цикла;
  • 30-50% при 21-дневном с 5 по 26 день цикла;
  • 40-50% в составе низкодозированных КОК.

 

Не показаны прогестагены при субмукозной миоме.

 

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) используют (не дольше 3 мес):

  • для предоперационного лечения миомы в сочетании с анемией (HB
  • уменьшения узлов перед малоинвазивным вмешательством.

 

АГн-РГ эффективны для уменьшения симптомов и временно воздействуют на объём миоматозных узлов, продолжительность лечения ограничена 6 мес в связи побочными эффектами (гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани).

Add-back терапия эстрогенами в адекватных дозах на фоне аГн-РГ не оказывает значимого влияния на симптомы и объём миомы.

Не рекомендуется использовать антагонисты прогестерона (мифепристон), поскольку чреваты гиперплазией эндометрия с менометроррагией.

Для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы, особенно кровотечений, рекомендуется 3 месяца монотерапии селективным модулятором рецепторов прогестерона (улипристала ацетат), при необходимости с повтором аналогичного курса через 2 месяца.

12 недель монотерапии 5 мг улипристала ацетата помогает избежать операции - уменьшает миоматозный узел без побочных гипоэстрогеновых эффектов.

Менометроррагия на фоне улипристала ацетата регрессирует в первые 7-10 дней, нередко до аменореи. Возобновление нормального цикла происходит через 4 недели после завершения курса.

 

3.2 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

  • обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии;
  • хроническая тазовая боль, меняющая качество жизни;
  • нарушение функции соседних органов;
  • большая опухоль - более 12 недель беременности;
  • быстрый рост - за 1 год увеличение более 4 недель беременности;
  • рост опухоли в постменопаузе;
  • подслизистые узлы;
  • межсвязочное и низкое расположение;
  • нарушение репродуктивной функции;
  • бесплодие при отсутствии других причин.

 

Хирургическое лечение проводится в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14 день).

Для гемостаза следует использовать локальные фибриногено-тромбиновые гемостатики.

Наиболее успешные способы профилактики спаек - барьерные (сетки, гели, растворы), временно отграничивающие рану от прилежащих к ней анатомических структур.

 

Показания к экстренной операции:

  • спонтанная экспульсия («рождении») подслизистого узла;
  • дегенеративные изменения опухоли с признаками инфицирования и «острого живота» при неэффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии.

 

Асимптомная множественная миома небольших размеров не является показанием к операции.

 

(Гистерэктомия)

Единственный радикальный способ хирургического лечения миомы - тотальная гистерэктомия – экстирпация матки.

Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальной, но возможна при отсутствии патологии шейки матки.

При сочетании миомы с аденомиозом надвлагалищная ампутация не рекомендуется из-за невозможности неполного удаление патологических процессов и вероятности повторного вмешательства на фоне развившегося спаечно-рубцового процесса.

После надвлагалищной ампутация часто наблюдают циклические кровянистые выделения из половых путей, рецидивы миомы в культе шейки матки возникают у 15-20%.

Влагалищный доступ для удаления матки снижает длительность кровопотери и частоту осложнений.

Необходимые условия влагалищного доступа:

  • достаточная ёмкость влагалища;
  • подвижность матки;
  • опухоль менее 14 недель и не более 700 г;
  • отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза;
  • отказ от сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости.

 

При невозможности влагалищной гистерэктомии рекомендуется лапароскопическая гистерэктомия.

Лапаротомическая гистерэктомия не имеет преимуществ перед лапароскопическим и влагалищным аналогами, необходима при опухолях чрезвычайно больших размеров (более 24 нед и 1500 г) или при противопоказаниях к положению Тренделенбурга (асцит, кровь/гной в брюшной полости; сердечная недостаточность).

 

(Миомэктомия)

Показания к органосохраняющей операции – миомэктомии:

  • молодой возраст;
  • желание сохранить матку и/или репродуктивную функцию;
  • бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин.

 

Подслизистые миоматозные узлы до 5-6 см Ø удаляют гистероскопически моно- или биполярным резектоскопом или внутриматочным морцеллятором.

При невозможности полного удаления узла проводится двухэтапная операция, в 3-месячный перерыв между этапами назначают аГн-РГ.

Гистероскопическая миомэктомия - альтернатива гистерэктомии в постменопаузе при миграции миоматозных узлов в полость матки.

В пременопаузе и отказе от репродукции гистероскопическую миомэктомию целесообразно сочетать с резекцией эндометрия.

Лапароскопическая миомэктомия возможна при единичных субсерозных и интерстициальных узлах значительных размеров - до 20 см.

Миомэктомия влагалищным доступом показана при всех рождающихся или родившихся подслизистых опухолях.

 

(ЭМА)

Альтернатива при противопоказаниях к хирургическому лечению - эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Противопоказания к эмболизации маточных артерий:

  • беременность;
  • обострение воспалительного заболевания органов малого таза;
  • аллергические реакции на контраст;
  • артериовенозные пороки развития;
  • недифференцированная опухоль малого таза;
  • подозрение на лейомиосаркому.

 

При опухоли яичника до ЭМА выполняется лапароскопическое удаление образования яичника.

При множественных субсерозных узлах на тонком основании удаление миоматозного узла – после ЭМА для снижения кровопотери и риска «отшнуровывания» узла в брюшную полость.

ЭМА не препятствует последующей беременности и не нарушает репродуктивную функцию, но необходимо предупреждать о возможности гистерэктомии по жизненным показаниям.

При больших интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлах рекомендуется лечение в 2 этапа: на первом этапе ЭМА, на втором - хирургическое лечение.

Изменение узлов после ЭМА:

  • уменьшение объёма на 50-60%;
  • миграция;
  • размягчение;
  • экспульсия.

 

На втором этапе после ЭМА в отдельных случаях субмукозные или субсерозные узлы удаляют при трансвагинальной или лапароскопической миомэктомии.

 

(ФУЗ-аблация)

Органосберегающая MRgFUS (фокусированная ультразвуковая (ФУЗ)-аблация) проводится амбулаторно, без периода реабилитации и временной нетрудоспособности.

MRgFUS эффективна при типичных миомах и неэффективна при «клеточных» миомах и узлах с деструктивными изменениями.

Общая эффективность MRgFUS 85 – 90% при достаточной длительности ремиссии.

Абсолютные противопоказания к MRgFUS:

  • наличие противопоказаний к органосберегающему лечению;
  • острый воспалительный процесс органов гениталий;
  • беременность.

4. Реабилитация

После операций влагалищным доступом месячное ограничение половой жизни и поднятие тяжести.

В отдаленном послеоперационном периоде после хирургического лечения миомы рекомендовано санаторно-курортное лечение.

5. Профилактика

Не предусмотрена

 

5.1 Миома матки и бесплодие

До планирования беременности и лечение бесплодия рекомендуется удаление субмукозной миомы.

При планировании спонтанной беременности не рекомендуется миомэктомия интрамуральных и субсерозных миом менее 5 см Ø.

Перед ЭКО рекомендуется удаление интрамуральных миом больших размеров - от 4-5 см Ø.

При планировании беременности миомэктомия предпочтительнее ЭМА, ФУЗ-аблации и медикаментозной терапии.

Послеоперационные осложнения при систематическом удалении миом от 4-5см Ø могут способствовать бесплодию.

 

5.2 Миома матки и беременность

Во II триместре показана консервативная терапия болевого синдрома, связанного с дегенеративными изменениями в узле: постельный режим, гидратация, анальгетики.

При сильной боли дополнительно необходимы обезболивающие, эпидуральная анестезия или миомэктомия.

НПВС группы ингибиторы простагландин-синтетазы используют с осторожностью, особенно в III триместре.

Каждые 4 недели до родов миома оценивается на УЗИ.

 

Показания к миомэктомии в I и II триместрах:

  • большие размеры;
  • перекрут ножки узла миомы;
  • ущемление опухоли в малом тазу;
  • быстрый рост с дискомфортом;
  • некроз узла с болями и отсутствии эффекта от консервативного лечения;
  • 5 мм между миомой и полостью матки.

 

Показания к кесареву сечению:

  • большие миомы, мешающие естественным родам;
  • перекрут субсерозного узла;
  • нарушение функции смежных органов из-за миомы;
  • состояние после миомэктомии;
  • акушерские показанияя.

 

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

  • субсерозные узлы на тонком основании;
  • субсерозные узлы на широком основании, исключая нижний сегмент матки и зону сосудистых пучков;
  • узлы в зоне разреза на матке.

 

При возможности во время кесарева предпочтителен отказ от миомэктомии из-за риска кровотечения, переливания крови, перевязки маточных артерий и тромбоэмболических осложнений.

 

5.3 Миома матки в перименопаузе

Показания к хирургическому лечению:

  • нарушения менструального цикла с анемией;
  • сочетание с аденомиозом;
  • субмукозные узлы.

 

Во всех остальных ситуациях предпочтительно медикаментозное лечение.

Препарат выбора -  аГн-РГ.

Гестагены оправданы при сочетании небольшой миомы с гиперплазией эндометрия и аденомиозом.

Эффективен улипристал.

 

5.4 Миома матки в постменопаузе

При не стимулированном гормональной терапией (МГТ) росте миомы рекомендуется гистерэктомия.

При единичной небольшой субмукозной миоме показана миомэктомия трансцервикальным доступом (гистерорезектоскопия).  

При отсутствии патологии эндометрия и яичников интерстициально-подслизистые узлы не являются показанием к хирургии.

 

Миома и МГТ:

  • динамическое УЗИ с допплеромерией каждые 6 мес. при 2-3 узлах не более 3см Ø;
  • отмена МГТ при усилении интенсивности кровотока в узлах;
  • не рекомендуется МГТ при субмукозном расположении узла.

 

При миоме в сочетании с климактерическим синдромом возможны фитоэстрогены (соевые изофлавоны), не влияющие на размеры узлов.

 

5.5 Миома матки и рак

 

Дифференциальная диагностика с лейомиосаркомой матки при быстром росте узла.

Клинические проявления миомы и лейомиосаркомы практически не различаются: периодическая тянущая боль внизу живота различной интенсивности, меноррагии.

Степень выраженности симптомов зависит от количества опухолевых узлов, их размеров, локализации и темпов роста опухоли.

 

 

 

 

клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

1 Выполнено ультразвуковое исследование A
2 Выполнена эхогистерография для диагностики подслизистой и межмышечно-подслизистой миомы A
3 Выполнено цветовое допплеровское картирование для оценки структуры миоматозного узла 2b В
4 Выполнено хирургическое лечение миомы матки при наличии показаний и отсутствии противопоказаний A
5 Выполнено экстренное хирургическое лечение при наличии показаний и отсутствии противопоказаний в первые сутки установления диагноза 1b A
6 Выполнена миомэктомия женщинам при наличии показаний и отсутствии противопоказаний В
7 Выполнена эмболизация маточных артерий при наличии показаний и отсутствии противопоказаний 2b В
8 Выполнена ФУЗ-аблация в качестве метода органосберегающего лечения миомы матки при наличии показаний и отсутствии медицинских противопоказаний 1b A
9 Выполнено назначение нестероидных противовоспалительных средств при дисменорее у пациентов с миомой матки при отсутствии медицинских противопоказаний В
10 Выполнено назначение антифибринолитиков при аномальных маточных кровотечениях у пациентов с миомой матки при отсутствии медицинских противопоказаний 2b В
11 Выполнено назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в качестве средства предоперационного лечения пациенток с миомой матки и анемией (гемоглобин < 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально (при отсутствии медицинских противопоказаний) A
12 Выполнено назначение улипристала ацетата для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы матки (маточных кровотечений) либо в качестве монотерапии без необходимости дальнейшей операции у женщин репродуктивного возраста старше 18 лет (при отсутствии медицинских противопоказаний) В
13 Выполнено удаление субмукозной миомы до планирования беременности и как этап лечения бесплодия 2b В
14 Выполнено удаление интрамуральных миомы больших размеров (более 4-5 см) перед экстракорпоральным оплодотворением 4 С
15 Выполнено УЗИ для оценки миомы матки каждые 4 нед до срока родов 4 С
16 Выполнена миомэктомия в I и II триместрах беременности при больших размерах опухоли; перекруте ножки узла миомы; ущемлении опухоли в малом тазу; быстром росте опухоли, вызывающем дискомфорт; некрозе миоматозного узла, и как следствие боли в животе и отсутствии эффекта от консервативного лечения; расстоянии между миомой и полостью матки более 5 мм, во избежание вскрытия полости матки во время оперативного вмешательства 4 С
17 Выполнено кесарево сечение при большихразмерах миомы, размеры и локализация которых препятствуют родоразрешению через естественные родовые пути; перекруте субсерозного миоматозного узла; миоме матки, сопровождающейся выраженным нарушением функции смежных органов; миоме матки у пациенток, перенесших ранее миомэктомию; акушерских показаниях 2b В
18 Выполнена миомэктомия во время кесарева сечения при субсерозных узлах на тонком основании; субсерозных узлах на широком основании, исключая расположенные на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки; узлах миомы матки в области разреза на матке при кесаревом сечении 2b В
19 Выполнено назначение медикаментозной терапии миомы матки при отсутствии показаний к хирургическому лечению у пациенток перименопаузального возраста (при отсутствии медицинских противопоказаний) 3 В
20 Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата иссеченной ткани (при хирургическом вмешательстве) A
21 Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации A

История

Наше учреждение начинает свою историю с 1988 года, когда в Ростовской области было создано Ростовское областное училище повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием. В соответствии с постоянно растущими требованиями практического здравоохранения к уровню и качеству подготовки специалистов динамично развивалась материально-техническая  база и учебно-методическое обеспечение училища.

В 2004 году произошло переименование РОУПК в государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием» Ростовской области, а в 2011 году – в  государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Ростовской области «Центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием»

В настоящее время центр является крупным образовательным учреждением на Юге России, располагающим учебным корпусом площадью 1571 кв.м. и сильной материально-технической базой.

Руководителем центра повышения квалификации является заслуженный врач РФ Димитрова Л.В.

Цель деятельности центра – предоставление образовательных услуг по повышению квалификации на современном и качественном уровне. Ежегодно в центре обучаются свыше 8000 специалистов по 32 специальностям.

Созданы  условия для предоставления образовательных услуг:

  • передовая материально-техническая база,
  • коллектив с высоким творческим потенциалом,
  • современные педагогические и здоровьесберегающие технологии в обучении.

Активно ведется модернизация образовательного процесса:

  • Сформирована единая информационная среда центра
  • Совершен переход на мультимедийные технологии
Мультимедийное оснащение занятия (используется интерактивная доска, документ-камера и др.) На занятиях по неотложной медицинской помощи слушатели работают с обучающей компьютерной программой по сердечно-легочной реанимации
Проводится компьютерное итоговое тестирование слушателей Мультимедийные презентации имеются в арсенале каждого преподавателя. Пример: разработки Гарликова Н.Н.

Достижением нашего центра является внедрение новейших разработок в учебный процесс:

  • В области безопасности профессиональной среды медицинских работников
Работа с деструктором игл и портативным автоклавом Новое в лабораторной диагностике (работа с экспресс-анализаторами)
  • В обучении слушателей по разделу «Скорая и неотложная помощь»
Использование вакуумных шин и проведение массажа сердца при помощи кардиопампа Проведение фельдшерами скорой помощи ИВЛ после интубации трахеи с помощью ларингоскопа
  • В области сестринских технологий
Освоение технологии забора крови с помощью вакуумных систем Обучение постановке периферических катетеров

Наш вклад в реализацию Приоритетного национального проекта «Здоровье» идет по направлениям:

  • Формирование здорового образа жизни

Для достижения лучших результатов по этому направлению открыт учебный кабинет «Здоровье»

Демонстрируется аппаратно-программный комплекс «Здоровье-Экспресс» Организована работа по борьбе с табакокурением

Проводятся конкурсы среди слушателей на лучшую творческую работу по пропаганде здорового образа жизни

Победитель конкурса – фильм «Лучезарная улыбка» - цикл «Стоматологическая помощь населению»
  • Совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП

Подготовлено 113 специалистов для оказания помощи пострадавшим на Федеральной трассе М-4

  • Совершенствование медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Подготовлено 422 специалиста для работы в новых сосудистых центрах малоинвазивной хирургии и кардиохирургических отделениях

Особое внимание уделяется сотрудничеству с Международным Комитетом Красного Креста на Северном Кавказе

За пять лет сотрудничества проучилось 74 медицинских работника. Деятельность центра в этом направлении получила высокую оценку руководителя Международного Комитета Красного Креста на Северном Кавказе Мишеля Массона.

Центр повышения квалификации располагает широкими возможностями для предоставления качественных образовательных услуг по обучению специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в соответствии с постоянно растущими требованиями практического здравоохранения.


Клинические рекомендации Миома матки (утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МИОМА МАТКИ

МКБ 10: D25, D26, O34.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

ID: КР257/1

URL

Профессиональные ассоциации

- ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ)

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

Список сокращений

аГн-РГ - агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

АМК - аномальное маточное кровотечение

ЛНГ-ВМС - левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система

МГТ - менопаузальная гормональная терапия

МКБ 10 - Международная классификация болезней десятого пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФУЗ-аблация - фокусированная ультразвуковая аблация

ЭМА - эмболизация маточных артерий

MRgFUS - аблация ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-аблация)

Термины и определения

Миома матки - доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [1], [2], [3], [4].

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Миома матки - доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [1], [2], [3], [4].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эстрогены и прогестерон традиционно рассматривают как стимуляторы роста лейомиомы, что подтверждает значительно большая экспрессия в них рецепторов эстрогенов, эстрогенрегулируемых генов и еще в большей степени - экспрессия рецепторов прогестерона (изоформ A и B), по сравнению с миометрием и эндометрием [5].

Генетическая природа данного заболевания подтверждается наличием "семейных форм" миомы матки у 5 - 10% женщин, при этом доказано, что миома матки является моноклональной опухолью, т.е. рост ее происходит из одной первичной мутантной клетки, которая приобретает способность нерегулируемого роста. Наиболее существенный вклад в патогенез миомы матки вносят хромосомные перестройки, ассоциированные с увеличением экспрессии гена HMGA2 [6], [7], а также соматические мутации гена в экзоне 2 гена MED 12, кодирующего РНК полимеразу 2 [8], [9].

Существенный вклад в патогенез миомы матки вносит и процесс образования новых сосудов из уже существующих - неоангиогенез [1], [10], [11].

В процессе развития миомы матки ключевую роль играют также и ростовые факторы. Основными факторами роста, участвующими в патогенезе миомы матки, являются инсулиноподобные факторы роста (IGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, индуцируемый при гипоксии (HIF), фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, ангиогенин, эпидермальный фактор роста, оксид азота, интерлейкин-8, матриксные металлопротеиназы (MMPs). Все эти факторы образуют сложную систему взаимодействия и каскады активации, которые имеют ключевую роль в молекулярном патогенезе лейомиомы [10], [11], [12], [13].

К факторам риска, связанным с развитием миомы матки, относят раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздний репродуктивный возраст, ожирение, прием тамоксифена, высокий паритет, менопауза, курение, прием КОК, воспалительные процессы [10], [11], [13], [14], [15].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы. Частота заболевания среди женщин репродуктивного возраста достигает 70% [11], [16], [17], [18], [19], [20]. Средний возраст выявления миомы матки 32 - 34 года, а пик заболеваемости приходится к началу менопаузы [20]. В настоящее время отмечается рост частоты встречаемости миомы матки у молодых женщин до 30 лет, не реализовавших репродуктивную функцию [11], [18].

У большей части женщин заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет оценку истинной распространенности. У 25% пациенток репродуктивного возраста имеются клинические проявления, которые требуют лечения. При первичном и вторичном бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев [11], [16], [21]. В ряде случаев миома матки не препятствует наступлению беременности и развитию плода, однако повышает частоту осложнений беременности и родов [22].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Лейомиома матки (D25):

D25.0 - Подслизистая лейомиома матки;

D25.1 - Интрамуральная лейомиома;

D25.2 - Субсерозная лейомиома;

D25.9 - Лейомиома неуточненная.

Другие доброкачественные новообразования матки (D26):

D26.0 - Доброкачественное новообразование шейки матки;

D26.1 - Доброкачественное новообразование тела матки;

D26.7 - Доброкачественное новообразование других частей матки;

D26.9 - Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):

O34.1 - Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

- Классификация миомы матки Международной федерации гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), 2011, 2018 [23], [24]:

Субмукозная миома

0

Узел в полости на "ножке"

1

< 50% интрамуральный компонент

2

>= интрамуральный компонент

3

Контактирует с эндометрием, 100% интрамуральный узел

Другие

4

Интрамуральная

5

Субсерозная >= 50% интрамуральная

6

Субсерозная < 50% интрамуральная

7

Субсерозная на "ножке"

8

Другая

Гибридная (контактирует с эндометрием и серозной оболочкой)

2 - 5

Субмукозная или субсерозная,

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

- См. раздел "Жалобы и анамнез".

2. Диагностика

Диагноз миомы матки устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования и МРТ (по показаниям) органов малого таза [3], [4], [25].

2.1 Жалобы и анамнез

Течение миомы матки может быть бессимптомным и симптомным. Симптомы заболевания: аномальные маточные кровотечения, боли внизу живота различного характера и интенсивности, болезненные и обильные менструации, бесплодие при отсутствии других причин, невынашивание беременности, нарушение функции смежных органов (дизурические расстройства, запоры), диспареуния и др. [3], [4].

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования всем пациенткам для установления диагноза [3], [19], [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Бимануальное влагалищное исследование включает определение размеров матки, подвижности, болезненности и взаимоотношение с другими тазовыми органами; выявление миоматозных узлов, а также их локализацию. Размеры матки измеряются в неделях (в соответствии с беременностью) [19].

При шеечно-перешеечной локализация миоматозного узла шейка матки сглажена, расположена асимметрично, смещена к противоположной локализации узла стенке таза.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендовано всем пациенткам с миомой матки проведение контроля лабораторных данных с целью выявления осложнений, предоперационного обследования и определения тактики консервативного лечения [7], [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследование общего анализа крови, биохимического анализа крови, гемостазиограммы проводится с целью выявления осложнений (анемия, нарушение кровообращения в узле и др.), предоперационного обследования и определения тактики консервативного лечения [19], [1].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендовано ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) в качестве основного метода скрининга и первичной диагностики миомы матки [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: УЗИ органов малого таза (с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков) является методом первичного скрининга при миоме матки, динамического наблюдения за разви

Министерство здравоохранения российской федерации письмо от 2 октября 2015 г. N 15-4/10/2-5805

Документ предоставлен КонсультантПлюс

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации(протокол лечения) "Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация", разработанные в соответствии состатьей 76Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов и при организации акушерско-гинекологической помощи.

Заместитель министра

Н.А.ХОРОВА

Утверждаю

Президент Российского общества

акушеров-гинекологов,

академик РАН

В.Н.СЕРОВ

21 сентября 2015 г.

Согласовано

Главный внештатный

специалист Минздрава России

по акушерству и гинекологии,

академик РАН

Л.В.АДАМЯН

21 сентября 2015 г.

Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация клинические рекомендации (протокол лечения)

АННОТАЦИЯ

Миома матки - доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки - одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20-40% женщин репродуктивного возраста. Локализация миомы матки бывает самой разнообразной. Наиболее часто диагностируют субсерозное и межмышечное (интрамуральное) расположение миоматозных узлов, количество которых может достигать 25 и более, а размеры - значительно увеличиваться. Подслизистое (субмукозное) расположение узлов наблюдают реже, но оно сопровождается более яркой клинической картиной.

В этих рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, а также о новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении миомы матки.

1. Эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль среди женщин большинства стран мира. Считают, что миому матки диагностируют у 30-35% женщин репродуктивного возраста, чаще в позднем репродуктивном возрасте, а у 1/3 пациенток она становится симптомной.

Как следствие, миома матки становится главной причиной гистерэктомии во многих странах, например в США она является основанием приблизительно для 1/3 всех гистерэктомии, а это примерно 200 тыс. гистерэктомии ежегодно. В России, по различным данным, миома матки является причиной гистерэктомии в 50-70% случаев при заболеваниях матки.

Несмотря на высокую распространенность заболевания, до последних лет сравнительно немного фундаментальных исследований было направлено на выявление причинной обусловленности и патогенеза миомы матки из-за редкости ее злокачественного преобразования. Однако, несмотря на доброкачественное течение, миома матки является причиной значительного снижения качества жизни у значительной части женского населения. Клинические проявления опухоли связаны с маточными кровотечениями, болью, сдавливанием смежных органов, нарушением не только их функции, но и фертильности, включая бесплодие и невынашивание беременности.

Причины развития миомы матки неизвестны, но научная литература содержит большой объем информации, имеющий отношение к эпидемиологии, генетике, гормональным аспектам и молекулярной биологии этой опухоли.

Факторы, потенциально связанные с генезом опухоли, можно условно представить 4 категориями:

1. - предрасполагающие или факторы риска;

2. - инициаторы;

3. - промоутеры;

4. - эффекторы.

Факторы риска миомы матки (предрасполагающие)

Знание факторов предрасположенности позволит иметь представление об этиологии миомы матки и разработать превентивные меры. Несмотря на то, что мы рассматриваем факторы риска изолированно, чаще всего на лицо их сочетание (табл. 1). Воздействие многих факторов ранее приписывали их влиянию на уровень или метаболизм эстрогенов и - прогестерона, но доказано, что эта связь чрезвычайно сложна, и скорее всего, существуют другие механизмы, вовлеченные в процесс образования опухоли. Следует отметить, что анализ факторов риска миомы матки остается трудной задачей в связи с относительно небольшим количеством проведенных эпидемиологических исследований, а на их результаты может оказывать влияние тот факт, что распространенность бессимптомных случаев миомы матки достаточно высока [Schwartz S.M., Marshall L.M., 2000].

Самый важный аспект этиологии миомы матки - инициатор роста опухоли - остается неизвестным, хотя теории инициирования ее туморогенеза существуют. Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к росту митотической активности, которая может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая вероятность соматических мутаций. Другая гипотеза предполагает наличие врожденной генетически детерминированной патологии миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении количества РЭ в миометрии. Наличие генетической предрасположенности к миоме матки косвенно свидетельствует об этническом и семейном характере заболевания.

Кроме того, риск заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщин, для которых, возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а также ожирение с выраженной ароматизацией андрогенов в эстрон в жировой ткани. Согласно одной из гипотез, основополагающую роль в патогенезе миомы матки играют эстрогены.

Эта гипотеза подтверждена клиническими испытаниями, оценивавшими эффективность лечения миомы матки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ), на фоне терапии наблюдали гипоэстрогенемию, сопровождаемую регрессом миоматозных узлов. Тем не менее, говорить об основополагающей важности эстрогенов независимо от прогестерона нельзя, так как содержание прогестерона в крови, подобно эстрогенам, циклически изменяется в течение репродуктивного возраста, а также значительно повышено во время беременности и снижено после менопаузы. Таким образом, клинические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что и эстрогены, и прогестерон могут быть важными стимуляторами роста миомы.

Таблица 1

ФАКТОРЫ РИСКА, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ МИОМЫ

Фактор

Риск

Авторы

Раннее менархе

Увеличивает

Marshalletal. 1988a

Отсутствие родов в анамнезе

То же

Parazzinietal. 1996a

Возраст (поздний репродуктивный период)

То же

Marshalletal. 1997

Ожирение

То же

Rossetal. 1986

Афроамериканская раса

То же

Bairdetal. 1998

Прием тамоксифена

То же

Deligdisch, 2000

Высокий паритет

Снижает

Lumbiganonetal, 1996

Менопауза

То же

Samadietal, 1996

Курение

То же

Parazzinietal, 1996b

Прием КОК

?

Marshalletal, 1998a

Гормональная терапия

?

Schwartzetal, 1996

Факторы питания

?

Chiaffarinoetal, 1999

Чужеродные эстрогены

?

Saxenaetal, 1987

Географический фактор

?

EzemandOtubu, 1981

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа.

Миома матки: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Dolan MS, Hill C, Valea FA. Доброкачественные гинекологические поражения: вульва, влагалище, шейка матки, матка, яйцевод, яичник, ультразвуковое исследование структур таза. В: Лобо Р.А., Гершенсон Д.М., Ленц Г.М., Валя Ф.А., ред. Комплексная гинекология . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017: глава 18.

Моравек МБ, Булун ГВ. Миома матки. В: Jameson JL, De Groot LJ, de Kretser DM, et al, eds. Эндокринология: взрослая и детская .7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2016: глава 131.

Spies JB. Современная роль эмболизации маточной артерии в лечении миомы матки. Clin Obstet Gynecol . 2016; 59 (1): 93-102. PMID: 26630074 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26630074/.

Стюарт EA. Клиническая практика. Миома матки. N Engl J Med . 2015; 372 (17): 1646-1655. PMID: 25901428 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25901428/.

Verpalen IM, Anneveldt KJ, Nijholt IM, et al. Магнитно-резонансная высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая терапия (MR-HIFU) симптоматической миомы матки с неограничивающими протоколами лечения: систематический обзор и метаанализ. Eur J Radiol . 2019; 120: 108700. DOI: 10.1016 / j.ejrad.2019.108700. PMID: 31634683 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31634683/.

.

Миома матки - Врачи и отделения

Абдоминальная хирургия, Тазовый осмотр, Тазовая хирургия, Роботизированная гистерэктомия, Диагностическая гистероскопия, Удаление остатков яичников, ... Влагалищная биопсия, HIPEC, Вульвэктомия, Абдоминальная гистерэктомия, Минимально инвазивная абдоминальная хирургия, Роботизированная миомэктомия, Минимально инвазивная эксуперэктомия, Электроинвазивная гистерэктомия Гистероскопия, биопсия эндометрия, хирургия опухолей таза, диагностическая лапароскопия, лапароскопическая хирургия, роботизированная хирургия, гистерэктомия, полипэктомия, гинекологическая хирургия, колостомия, внутриматочная спираль, трахелэктомия, вагинэктомия, лазерная абляция, эмболизационная терапия, хирургия эндометриоза, кольпоскопия, сальпоскопия Офорэктомия, операция по удалению баллонов, абляция эндометрия, отбор образцов лимфатических узлов, конизация, мутация гена BRCA, синдром остаточного яичника, гинекологический рак, склеротический лихен, лейомиосаркома, эндометриоз, сухость влагалища, вульвит, интраэпителиальный рак шейки матки, синдром аденогазии 2 степени , Аномалия матки, почтальоны опаузное кровотечение, лейомиома, рак маточной трубы, опухоли придатков, рак брюшины, полипы матки, рак эндометрия, рак шейки матки, остроконечные кондиломы, дисплазия вульвы, бартолиновая киста, аденомиоз, рак вульвы, атрофия влагалища, миома матки, интраэпасцисты шейки матки степень 3, ВПЧ-инфекция, Гиперплазия, Киста яичника

Показать больше областей внимания для Tri A.Динь, доктор медицины .

Миома матки

В этом резюме обсуждаются:

Миома

Миома матки - это распространенные доброкачественные (доброкачественные) опухоли матки, которые чаще всего рекомендуют гистерэктомию. Они растут из мышечной стенки матки и состоят из мышечной и фиброзной ткани. Многие женщины старше 35 лет имеют миому, но обычно не имеют симптомов.

Однако у некоторых женщин миома (миома) может вызывать сильное кровотечение, дискомфорт и боль в области таза, а иногда и оказывать давление на другие органы.Эти симптомы могут потребовать лечения. Лечение может принимать форму лекарств для контроля боли и кровотечения, гормональной терапии для уменьшения опухоли, хирургического вмешательства по удалению опухоли или иногда гистерэктомии. Есть многообещающие новые экспериментальные препараты, которые могут временно уменьшить опухоль. Эти препараты могут иметь серьезные побочные эффекты и, как правило, очень дороги. Существует разновидность абдоминальной хирургии (миомэктомия), при которой миома удаляется без удаления матки (дополнительную информацию см. В Альтернативы ).Этих методов лечения может быть достаточно, или они могут предложить временное облегчение и позволить женщине отложить гистерэктомию, особенно если она все еще хочет иметь детей. В наиболее тяжелых случаях может быть рекомендована гистерэктомия.

Некоторые женщины предпочитают ничего не делать, поскольку миомы часто уменьшаются в размерах, когда женщина переживает менопаузу.

Что такое миома?

Миома - это незлокачественное образование (опухоль), состоящее в основном из фиброзной ткани, например мышцы. Фибромы растут внутри или вокруг матки (матки).Это наиболее распространенный тип роста в области таза у женщин (таз - это костная структура в нижней части позвоночника).

Миома матки

По данным Национального института здоровья США (NIH), 20-25% женщин репродуктивного возраста имеют миомы. К 50 годам до 80% чернокожих женщин и до 70% белых женщин имеют миомы. Миома матки чаще всего встречается у женщин в возрасте от 40 до 50 лет, хотя у некоторых женщин миома может развиться в более молодом возрасте.По крайней мере, 25% женщин имеют миому матки, которая может вызывать проблемы. Многие женщины с миомой никогда не имеют проблем и никогда не знают, что у них миома.

Матка - матка

Матка (матка) - орган грушевидной формы, расположенный в нижней части тела женщины. Он состоит из мышечной стенки, эндометрия (слизистой оболочки) и шейки матки (отверстия). У небеременных женщин подкладка ежемесячно снимается в рамках менструального цикла (периода). У беременных женщин матка - это место, где плод будет расти и развиваться.

Рисунок 1. Женская репродуктивная система

Существуют ли разные типы миомы?

Миома может быть очень маленькой, размером с семя, или большой, размером с грейпфрут. Медицинский термин для обозначения миомы - лейомиома или миома. У женщины может быть одна или несколько миомы. Миома может находиться внутри матки (подслизистая), вне матки (субсерозная) или в стенке матки (интрамурально). Большинство миомы разрастаются в стенке матки. Миома также может вырастать из матки на стеблях, называемых цветоножками.

Рис. 2. Иллюстрация миомы матки с веб-сайта США «Здоровье и здоровье женщин»

Что вызывает миому?

Миома образуется, когда клетки стенки матки разрастаются. Однако причина миомы матки неизвестна. У исследователей есть много идей о том, что может вызвать миому, но ни одно из них не рассматривается как определенная причина миомы. Некоторые из этих идей включают:

  • Миома может быть генетической (передается в семье).
  • Женские гормоны, эстроген и прогестерон, вызывают рост миомы.

Миомы быстро растут во время беременности, когда уровень гормонов высок, и уменьшаются при применении антигормональных препаратов. Миома также перестает расти или сокращаться, когда женщина достигает менопаузы.

Может ли миома превратиться в рак?

Миома обычно доброкачественная (не злокачественная). Наличие миомы не увеличивает риск развития рака у женщины. Менее чем в 1 из 1000 случаев возникает злокачественная миома.Раковая миома называется лейомиосаркомой .

У кого обычно развивается миома?

Возраст, раса, образ жизни и генетика могут играть роль в развитии миомы. Вот несколько известных факторов риска:

  • Наличие у члена семьи миомы увеличивает риск. Если у матери женщины была миома, ее риск развития миомы примерно в 3 раза выше среднего.
  • Афроамериканцы в 2–3 раза чаще имеют симптоматические (такие как боль или кровотечение) миомы матки и часто заболевают миомами в более молодом возрасте, чем остальная часть населения женщин с миомой матки.
  • Азиатские женщины реже имеют симптоматическую миому матки.
  • Ожирение связано с миомой матки. Риск развития миомы у женщин с ожирением в 2-3 раза выше, чем у женщин со средним весом.
  • Употребление в пищу говядины, красного мяса (кроме говядины) и ветчины связано с наличием миомы матки, в то время как употребление зеленых овощей, по-видимому, защищает женщин от развития миомы.

Каковы симптомы миомы?

У большинства женщин миома не вызывает симптомов.По крайней мере, 25% женщин с миомой матки действительно имеют симптомы, которые могут включать:

  • Обильное кровотечение или болезненные месячные
  • Кровотечение между менструациями
  • Судороги
  • Вздутие в нижней части живота (область живота или таза)
  • Ощущение распирания в области таза
  • Боль во время секса
  • Боль в пояснице
  • Частое мочеиспускание

Миома также может вызывать бесплодие (невозможность забеременеть), выкидыши или преждевременные роды (роды до 37 недель беременности).

Как узнать, что у вас миома?

Вы можете не знать, есть ли у вас миома, если они не вызывают никаких проблем. Врач может обнаружить миому при обычном осмотре, или вы можете обратиться к своему врачу, если у вас есть симптомы. Поставщик медицинских услуг может:

  • Проведите физический осмотр матки (осмотр органов малого таза), чтобы проверить размер матки (матки), и во время осмотра тазовых органов вы можете почувствовать миому в виде уплотнения на матке.
  • Отправьте вас на процедуру, чтобы получить «снимок» вашей матки.
  • Сделайте анализы крови, чтобы проверить свой анализ крови на анемию (низкий уровень железа в крови из-за обильных менструаций или кровотечения между менструациями) или на наличие других проблем.

Гинекологический осмотр и тесты помогут вашему врачу определить, есть ли у вас миома, где они находятся и насколько велики.

Какие процедуры можно сделать, чтобы узнать, есть ли у вас миома?

Ваш лечащий врач может провести визуализацию, чтобы получить изображение, подтверждающее наличие миомы.Сюда могут входить:

  • Ультразвук (США) - использует звуковые волны для создания изображения, чтобы увидеть, есть ли у вас миома. Ультразвуковой датчик можно поместить на живот или во влагалище во время ультразвукового исследования.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) - для получения изображения используются магниты и радиоволны.
  • Рентгеновские лучи - использует форму излучения для создания изображения.
  • Cat Scan (CT) - делает множество рентгеновских снимков тела под разными углами для получения более полного изображения.
  • Гистеросальпингограмма (HSG)
  • Соногистерограмма - ультразвуковой тест, в котором используется физиологический раствор и ультразвук для исследования матки и области таза.

Вам также могут потребоваться дополнительные процедуры, чтобы точно узнать, есть ли у вас миома. Для этого есть два типа процедур:

  • Диагностическая лапароскопия или гинекологическая лапароскопия - операция, при которой врач делает разрез в брюшной полости и вставляет тонкую трубку с подсветкой с прикрепленной маленькой камерой.Это позволяет врачу заглянуть внутрь живота, посмотреть на матку, яичники и область таза.
  • Гистероскопия - Врач вводит длинную тонкую трубку со светом через влагалище и шейку матки в матку. К гистероскопу прикреплены свет и камера, чтобы врач мог увидеть внутреннюю часть матки на видеоэкране.

Могу ли я забеременеть, если у меня миома?

В некоторых случаях миома бывает достаточно серьезной, чтобы женщина не забеременела (бесплодие).Если женщина беременна, миома может вызвать проблемы (осложнения) во время беременности, родов и родов. Поскольку миома контролируется уровнем гормонов, они быстро растут во время беременности. Уровень гормонов во время беременности высокий.

Какие проблемы вызывает миома во время беременности?

Наиболее частые осложнения, вызванные миомой во время беременности:

  • Роды не прогрессируют - это может произойти, если матка (матка) не сокращается должным образом и ребенок не выходит через родовые пути, чтобы родиться.
  • Ребенок в тазовом предлежании - ребенок выходит сначала снизу. Обычно у ребенка голова выходит вперед, а у малышей с ягодичным предлежанием - нижняя часть или ноги впереди.
  • Отслойка плаценты - плацента отделяется от матки (матки) перед родами.
  • Преждевременные роды - ребенок родился до 37 недели беременности.
  • Кесарево сечение (кесарево сечение) - делается разрез (разрез) в брюшной полости (животе) и матке (матке), после чего ребенок вынимается.

Какие методы лечения миомы?

Если у женщины сильное кровотечение, которое может вызвать низкий показатель крови, или она испытывает сильные спазмы, болезненные месячные, бесплодие или проблемы с мочевым пузырем или кишечником, ей потребуется лечение.

Перед тем, как принять решение о лечении, важно поговорить со своим врачом, чтобы получить дополнительную информацию. Спросите своего врача:

  • Сколько у меня миомы и будут ли они расти?
  • Где они расположены и будут ли они создавать проблемы?
  • Нужно ли мне лечение, если у меня нет проблем?
  • Что я могу выбрать для лечения?
  • Могу ли я попробовать другие варианты, например, лекарства или гормональную терапию, перед операцией?
  • Какие варианты лечения помимо гистерэктомии?
  • Каковы риски и преимущества этих вариантов лечения?

Если вам нужна дополнительная информация перед принятием решения о лечении, вы можете попросить своего поставщика медицинских услуг направить вас к другому врачу для получения второго мнения, чтобы убедиться, что вы принимаете наилучшее решение.

Существует множество вариантов лечения миомы матки, в том числе:

Лекарства

При эпизодической боли или дискомфорте от легкой до умеренной можно принимать безрецептурные лекарства, такие как ибупрофен или парацетамол. Безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, при использовании на ранних сроках беременности могут вызвать выкидыш.

При симптомах обильного кровотечения, которое может вызвать анемию, прием добавок железа и диета, богатая железом, могут помочь предотвратить анемию или вылечить анемию.Для более серьезных симптомов могут потребоваться более сильные препараты, отпускаемые по рецепту вашего врача.

Гормональная терапия

Противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы) можно использовать для лечения симптомов кровотечения при миоме. Противозачаточные таблетки в малых дозах или инъекции, подобные прогестерону (например, Депо-Провера), не вызывают роста миомы и могут помочь контролировать сильное кровотечение. Внутриматочная спираль (ВМС), которая содержит небольшое количество прогестероноподобного лекарства (например, Мирена ВМС), также может контролировать симптомы миомы и обеспечивать контроль над рождаемостью.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (GnRHa)

Некоторые миомы лечат с помощью GnRHa, гормона, который снижает количество эстрогена для уменьшения размеров миомы и контроля симптомов. Иногда ГнРГ используется перед операцией, чтобы облегчить удаление миомы. Большинство женщин могут принимать GnRHa без каких-либо проблем, но использование GnRHa вызывает побочные эффекты, похожие на менопаузу, такие как:

  • Приливы
  • Депрессия или перепады настроения
  • Снижение сексуального интереса
  • Бессонница (бессонница)
  • Головные боли
  • Истончение кости
  • Боль в суставах

Побочные эффекты исчезают, когда ГнРГ прекращается, и как только вы прекращаете принимать лекарства, миома часто быстро восстанавливается.У большинства женщин не бывает менструаций при приеме ГнРГ. Это может облегчить симптомы сильного кровотечения и улучшить низкий показатель крови (анемию), который может возникнуть при сильном кровотечении. Поскольку ГнРГ может вызывать истончение костей, его обычно применяют в течение шести месяцев или меньше.

Хирургия

Существует три хирургических метода лечения миомы:

  • Миомэктомия - вырезание миомы из матки,
  • Абляция эндометрия - удаление или разрушение слизистой оболочки матки, или
  • Гистерэктомия - удаление всей матки (матки).

Используемый хирургический метод зависит от размера, расположения и количества миомы.

Миомэктомия

Миомэктомия - это удаление миомы без удаления матки, что делает возможной беременность для некоторых женщин. Женщина, перенесшая миомэктомию, может иметь проблемы с плацентой или может повысить вероятность кесарева сечения, если она забеременеет. Миома также может развиться снова, даже после миомэктомии.

Миомэктомию можно сделать:

  • Лапароскопия - выполнение одного или нескольких небольших разрезов в брюшной полости и введение прибора для просмотра с подсветкой для удаления миомы через небольшие разрезы,
  • Гистероскопия - использование прибора для просмотра с подсветкой, проходящего через влагалище в матку для удаления миомы, или
  • Лапаротомия - серьезное хирургическое вмешательство, при котором на животе и в матке делают больший разрез.

Тип операции, выполняемой при миомэктомии, зависит от размера и расположения миомы.

Абляция эндометрия

Абляция эндометрия - это удаление или разрушение слизистой оболочки матки с помощью лазера, проволочных петель, замораживания или других методов для остановки очень сильного кровотечения. Эта процедура обычно считается малой хирургической операцией и может проводиться в амбулаторных условиях. Женщина, перенесшая эту процедуру, не сможет иметь детей. Осложнения могут возникнуть, но нечасто.

Гистерэктомия

Гистерэктомия - операция по удалению матки (матки). Единственное абсолютное лекарство от миомы матки - гистерэктомия. Эта процедура приводит к стойкому бесплодию; женщина не сможет иметь детей. Гистерэктомия - серьезная операция. Все возможные риски хирургического вмешательства, перечисленные выше, одинаковы для гистерэктомии.

Эмболизация

Эмболизация миомы матки (UFE) или эмболизация маточной артерии (UAE) - нехирургическая процедура, которая блокирует приток крови к миомам в матке.Эмболизация проводится под местной анестезией, на коже нет разрезов и разрезов. Тонкая гибкая трубка продевается в кровеносные сосуды, по которым кровь поступает к миоме; затем раствор вводится в кровеносные сосуды. Это блокирует кровоснабжение миомы, вызывая ее сокращение. Миома, подвергнутая эмболизации, сужается вдвое и более. Нормальная ткань матки обычно остается неповрежденной, потому что она снабжается другими артериями.

Беременность возможна после эмболизации, но риски для беременности после эмболизации полностью не известны.Эмболизация - это процедура для женщин, не желающих иметь детей в будущем.

Лучшими кандидатами на эмболизацию считаются женщины, которые:

  • Имеются миомы, вызывающие сильное кровотечение
  • Имеются миомы, вызывающие боль или давящие на мочевой пузырь или прямую кишку
  • Не хочу делать гистерэктомию
  • Не хочу иметь детей в будущем

Осложнения эмболизации нечасты, но могут возникать.Их:

  • Инфекция - наиболее серьезное, потенциально опасное для жизни осложнение эмболизации. Немедленно обратитесь к врачу, если у вас поднялась температура, и вы почувствовали себя плохо или заметили гной в выделениях из влагалища. В редких случаях для лечения инфицированной матки требуется экстренная гистерэктомия.
  • Отсутствие менструального цикла
  • Преждевременная менопауза
  • Образование рубцовой ткани

Важно отметить, что все женщины разные, и лечение может отличаться.Только ваш лечащий врач может предложить вам лучшие варианты лечения миомы матки.

Разрабатываются ли новые методы лечения миомы матки?

Есть несколько новых способов разрушения миомы или удаления миомы. Эти методы еще не являются стандартными методами лечения, поэтому ваш лечащий врач может не предлагать их, а ваша медицинская страховка может не оплачивать их.

Если ваш врач предлагает одну из этих процедур, спросите:

  • Сколько процедур он сделал,
  • Насколько они успешны,
  • Какие проблемы могут возникнуть, и
  • Покрывает ли эта процедура ваша страховка.

Миолиз

Миолиз - это разрушение мышечной ткани. Миолиз обычно рекомендуется при меньших размерах миомы. Не рекомендуется женщинам, которые хотят иметь детей. Эти методы лечения могут вызвать серьезные осложнения беременности, такие как рубцевание матки и инфекция; они могут быть опасны как для матери, так и для плода.

  • Лазер (миолиз) - обычно выполняется лапароскопией. Лазер используется для удаления миомы или свертывания кровоснабжения миомы, в результате чего миома сокращается и в конечном итоге умирает.
  • Холод (криомиолиз) - обычно выполняется лапароскопией. Жидкий азот используется для замораживания миомы.
  • Электрический ток - Коагуляция миомы (миолиз) - обычно выполняется лапароскопией. Электрическая игла вводится непосредственно в миому, доставляя высокотемпературную энергию для разрушения миомы и кровеносных сосудов, питающих ее.
  • Высокочастотный сфокусированный ультразвук - используя высокоинтенсивный ультразвуковой луч, сканер магнитно-резонансной томографии (МРТ) помогает врачу определить местонахождение миомы, а ультразвук излучает очень горячие звуковые волны, чтобы разрушить ее.

Новые лекарства

Новые антигормональные препараты и другие лекарства изучаются для лечения миомы, но ни один из них еще не доступен и не одобрен Федеральным управлением по лекарствам (FDA) для нас в США.

Важно, чтобы вы поговорили со своим врачом, чтобы полностью понять возможные варианты лечения миомы матки, которые вызывают у вас проблемы. Если ваш лечащий врач рекомендует гистерэктомию, не забудьте спросить, почему другие варианты вам не подходят.Помните, что вы можете запросить второе мнение, чтобы убедиться, что вариант лечения вам подходит.

Дополнительная информация о миоме матки:

.

Миома матки - Симптомы, диагностика и лечение

Самая распространенная доброкачественная опухоль матки.

Большинство из них протекает бессимптомно; однако может проявляться чрезмерным маточным кровотечением, симптомами, вторичными по отношению к давлению на мочевой пузырь и прямую кишку, и, реже, деформацией полости матки, ведущей к выкидышу или бесплодию.

При осмотре может быть обнаружена увеличенная матка неправильной формы, и у женщины может быть анемия из-за меноррагии.

УЗИ органов малого таза обычно выявляет опухоли матки с четко очерченными контурами.

При бессимптомном течении лечения лечение не требуется, но наблюдение следует планировать ежегодно.

Если симптоматический, окончательное лечение - хирургическое, включая гистерэктомию, когда фертильность нежелательна, или миомэктомию для сохранения фертильности.

Нехирургические методы лечения включают эмболизацию маточной артерии, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона или симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.

Миома матки (лейомиома) - это доброкачественные опухоли матки, в основном состоящие из гладких мышц и волокнистой соединительной ткани.[1] Казенник Л.Л., Рок Д.А. Лейомиома матки и миомэктомия. В: Rock JA, Jones III HW, ред. Оперативная гинекология Те Линде, 9-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: JB Lippincott Co .; 2003: 753-98. По размеру они варьируются от всходов до крупных опухолей матки. По большому счету, эти опухоли представляют собой круглые, твердые и четко очерченные узелки, расположенные непосредственно под серозной оболочкой матки (субсерозная), внутри миометрия (интрамурально) или чуть ниже эндометрия (подслизистая). В одном образце матки часто бывает несколько опухолей.[2] Крамер С.Ф., Патель А. Частота лейомиомы матки. Am J Clin Pathol. 1990 Октябрь; 94 (4): 435-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2220671?tool=bestpractice.com [3] Дрогемюллер В. Доброкачественные гинекологические состояния. В: Mishell Jr DR, Stenchever MA, Droegemueller W, et al, eds. Комплексная гинекология, 3-е издание. Сент-Луис, Миссури: Mosby-Yearbook Inc .; 1997: 467-516. Микроскопически эти узелки состоят из веретенообразных клеток без митотической активности или заметной ядерной атипии.[2] Крамер С.Ф., Патель А. Частота лейомиомы матки. Am J Clin Pathol. 1990 Октябрь; 94 (4): 435-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2220671?tool=bestpractice.com

.

Опухоли миомы матки: диагностика и лечение

1. Lurie S, Пайпер I, Волевич I, Глезерман М. Возрастная распространенность миомы матки, подтвержденной сонографически. J Obstet Gynaecol . 2005; 25: 42–4 ....

2. Летаби А., Волленховен Б. Фибромы (миоматоз матки, лейомиомы). Am Fam Врач . 2005. 71: 1753–6.

3. Хашимото К., Адзума С, Камиура С, Кимура Т, Нобунага Т, Канаи Т, и другие.Клональное определение лейомиомы матки путем анализа дифференциальной инактивации гена фосфоглицерокиназы, связанного с Х-хромосомой. Гинекол Обстет Инвест . 1995; 40: 204–8.

4. Chalas E, Константино JP, Уикерхем DL, Вольмарк Н, Льюис Г.К., Бергман С, и другие. Доброкачественные гинекологические состояния среди участников исследования по профилактике рака груди. Am J Obstet Gynecol . 2005; 192: 1230–7.

5. Wise LA, Палмер-младший, Стюарт EA, Розенберг Л. Повозрастные показатели заболеваемости лейомиомой матки, о которых сообщают сами, в исследовании здоровья чернокожих женщин. Акушерский гинекол . 2005; 105: 563–8.

6. Kjerulff KH, Лангенберг П., Зайдман Дж. Д., Столли П.Д., Гузинский GM. Лейомиомы матки. Расовые различия по степени тяжести, симптомам и возрасту диагноза. Дж Репрод Мед . 1996; 41: 483–90.

7. Росс РК, Щука MC, Весси М.П., Бык D, Йейтс Д, Casagrande JT. Факторы риска миомы матки: снижение риска, связанного с оральными контрацептивами [Опубликованная поправка опубликована в Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293: 1027]. Br Med J (Clin Res Ed) . 1986; 293: 359–62.

8. Ligon AH, Morton CC. Лейомиомы: наследуемость и цитогенетические исследования. Hum Reprod Update . 2001; 7: 8–14.

9. Чиаффарино Ф, Параццини Ф, Ла Веккья C, Марсико С, Surace M, Риччи Э. Использование оральных контрацептивов и миома матки: результаты исследования случай-контроль. Br J Obstet Gynaecol . 1999; 106: 857–60.

10. Лумбиганон П, Rugpao S, Пхандху-гриб S, Лаопайбун М, Вудхика-мракша N, Вераватакул Ю. Защитный эффект депо-медроксипрогестерона ацетата на лейомиомы матки, подвергнутой хирургическому лечению: многоцентровое исследование случай-контроль. Br J Obstet Gynaecol . 1996; 103: 909–14.

11. Boynton-Jarrett R, Рич-Эдвардс Дж., Мальспейс S, Missmer SA, Райт Р. Проспективное исследование гипертонии и риска лейомиомы матки. Am J Epidemiol . 2005; 161: 628–38.

12. Ламсден MA, Уоллес Э.М. Клиническая картина миомы матки. Baillieres Clin Obstet Gynaecol . 1998. 12: 177–95.

13. Стюарт Э.А., Новак Р.А.Кровотечение, связанное с лейомиомой: классическая гипотеза, обновленная для молекулярной эры. Hum Reprod Update . 1996; 2: 295–306.

14. Warner PE, Кричли ХО, Ламсден М.А., Кэмпбелл-Браун М, Дуглас А, Мюррей Г.Д. Меноррагия I: измерение кровопотери, клинических проявлений и исходов у женщин с обильными менструациями: обследование с последующими данными. Am J Obstet Gynecol . 2004; 190: 1216–23.

15. Марино Ю.Л., Эскенази Б, Уорнер М, Сэмюэлс С, Верчеллини П., Гавони Н, и другие.Лейомиома матки и характеристики менструального цикла в популяционном когортном исследовании. Репродукция Человека . 2004; 19: 2350–5.

16. Ольснер Г, Элизур SE, Френкель Y, Карп Х. Гигантские опухоли матки: два случая с разными клиническими проявлениями. Акушерский гинекол . 2003. 1015 пт 21088–91.

17. Курбан Д., Пустой S, Харрис М.А., Брейси Дж. Август П. Острая почечная недостаточность в первом триместре в результате лейомиомы матки. Am J Obstet Gynecol . 1997; 177: 472–3.

18. Чапарала Р.П., Фаволе А.С., Амвросий Н.С., Chapman AH. Непроходимость толстой кишки из-за доброкачественной лейомиомы матки. Кишечник . 2004; 53: 386 430.

19. Монга А.К., Вудхаус CR, Stanton SL. Беременность и миома, вызывающие одновременную задержку мочи и обструкцию мочеточника. Br J Урол . 1996; 77: 606–7.

20. Рис JP, Кей ХХ, Махони Б.С.Клиническое значение лейомиомы матки при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1989. 1605 ч. 11212–6.

21. Rackow BW, Ариси А. Миома и экстракорпоральное оплодотворение: что на первом месте ?. Curr Opin Obstet Gynecol . 2005. 17: 225–31.

22. Bajekal N, Ли ТК. Миома, бесплодие и прерывание беременности. Hum Reprod Update . 2000; 6: 614–20.

23. Купер Н.П., Около С.Миома во время беременности - распространенное, но малоизученное. Наблюдение за акушерскими гинеколами . 2005; 60: 132–8.

24. Гриффин К.В., Эллис MR, Уайлдер Л, ДеАрмонд Л. Клинические исследования. Какова подходящая диагностическая оценка миомы? Дж Фам Прак . 2005; 54: 458 460 462.

25. Lefebvre G, Вилос Г, Аллер С, Джеффри Дж, Арнея Дж, Береза ​​C, и другие., для комитета клинической практики гинекологии Общества акушеров и гинекологов Канады.Ведение лейомиомы матки. Банка J Obstet Gynaecol . 2003. 25: 396–418.

26. Myers ER, Барбер, доктор медицины, Густило-Эшби Т, Каучман Г, Матчер БД, МакКрори, округ Колумбия. Лечение лейомиомы: что мы на самом деле знаем ?. Акушерский гинекол . 2002; 100: 8–17.

27. Матчар Д. Б., Майерс Э. Р., Барбер М. В., Каучман Г. М., Датта С., Грей Р. Н. и др. Лечение миомы матки. Доказательство № 34. Роквилл, штат Мэриленд.: Агентство медицинских исследований и качества, 2001.

28. Parker WH, Фу Ю.С., Berek JS. Саркома матки у пациентов, оперированных по поводу предполагаемой лейомиомы и быстрорастущей лейомиомы. Акушерский гинекол . 1994; 83: 414–8.

29. Шварц ЧП, Келли MG. Злокачественная трансформация миомы: миф или реальность? Акушерская гинекология Clin North Am . 2006; 33: 183–98, xii.

30. Kjerulff KH, Родос JC, Лангенберг П.В., Харви Л.А.Удовлетворенность пациентов результатами гистерэктомии. Am J Obstet Gynecol . 2000; 183: 1440–7.

31. Карлсон К.Дж., Миллер Б.А., Фаулер Ф.Дж. мл. Исследование женского здоровья в штате Мэн: I. Результаты гистерэктомии. Акушерский гинекол . 1994; 83: 556–65.

32. Фаррелл С.А., Кизер К. Сексуальность после гистерэктомии. Акушерский гинекол . 2000. 956 пт 21045–51.

33. Американский колледж акушеров и гинекологов.Бюллетень практики ACOG. Хирургические альтернативы гистерэктомии в лечении лейомиом. Номер 16, май 2000 г. Int J Gynaecol Obstet . 2001. 73: 285–93.

34. Маршберн ПБ, Мэтьюз М.Л., Херст Б.С. Эмболизация маточной артерии как вариант лечения миомы матки. Акушерская гинекология Clin North Am . 2006; 33: 125–44.

35. Worthington-Kirsch R, Шпионы JB, Майерс ER, Mulgund J, Мауро М, Прон Г, и другие.Реестр Fibroid для данных исходов (FIBROID) для эмболизации матки: краткосрочные результаты [Опубликованное исправление опубликовано в Obstet Gynecol 2005; 106: 869]. Акушерский гинекол . 2005; 106: 52–9.

36. Goldfarb HA. Коагуляция миомы (миолиз). Акушерская гинекология Clin North Am . 2000; 27: 421–30.

37. Rackow BW, Ариси А. Варианты лечения миомы. Акушерская гинекология Clin North Am . 2006; 33: 97–113.

38. Венкатачалам S, Баграти JS, Мудли Дж. Медицинское лечение миомы матки с помощью медроксипрогестерона ацетата (Депо Провера): пилотное исследование. J Obstet Gynaecol . 2004; 24: 798–800.

39. Steinauer J, Приттс Э.А., Джексон Р, Якоби А.Ф. Систематический обзор Mife-Pristone для лечения лейомиомы матки. Акушерский гинекол . 2004. 103: 1331–6.

40. Саммартино ПС, Ди Карло С, Аффиното П, Зулло Ф, Наппи К.Эффекты лечения ралоксифеном на лейомиомы матки у женщин в постменопаузе. Fertil Steril . 2001. 76: 38–43.

41. Летаби А, Волленховен Б. Фибромы (миоматоз матки, лейомиомы). Клин Эвид . 2005: (14): 2264–82.

42. Стюарт Э.А., Gedroyc WM, Темпаны CM, Quade BJ, Inbar Y, Эренштейн Т, и другие. Целенаправленное ультразвуковое лечение опухолей миомы матки: безопасность и возможность неинвазивной термоабляционной техники. Am J Obstet Gynecol . 2003. 189: 48–54.

.

% PDF-1.5 % 857 0 объект > endobj xref 857 82 0000000016 00000 н. 0000002896 00000 н. 0000003240 00000 н. 0000003323 00000 н. 0000003400 00000 н. 0000003471 00000 н. 0000003545 00000 н. 0000003621 00000 н. 0000003653 00000 п. 0000003753 00000 н. 0000003780 00000 н. 0000003905 00000 н. 0000004509 00000 н. 0000005050 00000 н. 0000005470 00000 н. 0000005839 00000 н. 0000006147 00000 н. 0000006783 00000 н. 0000007335 00000 п. 0000007647 00000 н. 0000007940 00000 п. 0000008416 00000 н. 0000008513 00000 н. 0000008809 00000 н. 0000009095 00000 н. 0000009639 00000 н. 0000010104 00000 п. 0000010498 00000 п. 0000011063 00000 п. 0000011521 00000 п. 0000011708 00000 п. 0000011885 00000 п. 0000012445 00000 п. 0000012559 00000 п. 0000012991 00000 п. 0000013103 00000 п. 0000013187 00000 п. 0000014957 00000 п. 0000016597 00000 п. 0000018429 00000 п. 0000020054 00000 п. 0000020231 00000 п. 0000021782 00000 п. 0000022369 00000 п. 0000022831 00000 п. 0000023155 00000 п. 0000023239 00000 п. 0000023623 00000 п. 0000024003 00000 п. 0000024479 00000 п. 0000024664 00000 п. 0000026233 00000 п. 0000026958 00000 п. 0000027545 00000 п. 0000028196 00000 п. 0000028283 00000 п. 0000030237 00000 п. 0000031269 00000 п. 0000032584 00000 п. 0000033054 00000 п. 0000035648 00000 п. 0000036179 00000 п. 0000036579 00000 п. 0000038083 00000 п. 0000041763 00000 п. 0000046331 00000 п. 0000049792 00000 п. 0000051824 00000 п. 0000058950 00000 п. 0000059256 00000 п. 0000065252 00000 п. 0000070668 00000 п. 0000071133 00000 п. 0000071690 00000 п. 0000071991 00000 п. 0000072265 00000 п. 0000072561 00000 п. 0000073134 00000 п. 0000073415 00000 п. 0000099546 00000 н. 0000002698 00000 н. 0000001936 00000 н. трейлер ] / Назад 238843 / XRefStm 2698 >> startxref 0 %% EOF 938 0 объект > поток hb```b` \ A ؀, 3 @ ˬ dE Ткоз

.

Смотрите также

Колледж  |  Абитуриентам  |  Отделения  |  Отделения повышения квалификации  |  Методическая работа  |  Производственная практика  |  Студенческая жизнь  |  Библиотека  |  Опрос  |  Гостевая книга  |  Схема проезда