Медицинский колледж №2

Циркляж шейки матки при беременности


Циркляж шейки матки при беременности

Редко какая женщина не желает иметь собственного ребенка, ведь самой природой ей предназначено продолжение рода. Однако не всегда все складывается благополучно, и родить здорового и крепкого малыша своевременно может помешать множество причин.

Одной из них является истмико-цервикальная недостаточность, которая может привести к выкидышу или преждевременным родам на сроке от 18 и до 22 недель. Как правило, шейка матки должна раскрываться только во время родов, все остальное время она должна плотно удерживать плод внутри органа. При ИЦН раскрытие шейки матки происходит значительно раньше.

Причинами ИЦН, являются:

  • Врожденный дефект шейки матки.
  • Полученные травмы во время предыдущих родов.
  • Большое количество сделанных абортов.
  • А также развивающиеся патологии при эрозии и дисплазии.

Самым эффективным методом, позволяющим выносить плод и родить его в положенный срок, помогает хирургическая операция по стягиванию шейки матки, то есть цервикальный серкляж (циркляж).

Определение

Процедура лапароскопического циркляжа применяется для полноценного вынашивания плода, в целях предупреждения преждевременных родов или выкидыша. Это достаточно распространенная хирургическая процедура, которая проводится у беременной женщины и представляет собой укрепление шейки матки при помощи специальных швов, что послужит в качестве дополнительного поддерживания ребенка в лоне матери.

В настоящее время применяется несколько способов серкляжа:

  • Методика Мак Дональда.
  • Методики Широдкар.

И наиболее часто применяемый лапароскопический серкляж.

Последний способ, хоть и считается наиболее технически сложным, но имеет массу преимуществ:

  • Так как само оперативное вмешательство происходит при использовании специального прибора, позволяющего, вплотную приблизится к области, необходимой для укрепления.
  • Проводится она точечным методом коагуляции и пневмоперитонеума, и это позволяет уменьшить кровоточивость.
  • Более косметический вариант и дает меньше осложнений.
  • Он считается самым надежным из всех способов.

При обращении к гинекологу, пациентку помещают в лечебное учреждение, где непосредственно перед цикляжем проводят ряд мероприятий, которые снимают повышенный тонус. Применяют антибактериальные препараты в качестве санации влагалища. Кроме этого необходимо будет сдать ряд анализов, при необходимости сделать УЗИ.

Источник: o-krohe.ru

Применяется несколько способов циркляжа, это зашивание наружного зева, однако он таит в себе опасность негативных последствий протекания беременности, возможность возникновения инфекций, не приемлем он, если есть эрозия.

Наиболее эффективным и менее опасным считается механический способ сужения внутреннего зева матки, так как в этом случае в цервикальном канале остается дренажное отверстие.

Оперативное лечение ИЦН проводится с под наркозом, и длится процедура всего несколько минут, поэтому будущая мама не ощущает болей. Эта процедура совершенно безвредна для беременной и будущего ребенка, к тому же сравнительно короткий восстановительный период после перенесенной операции и в разы возрастает шанс выносить плод до нужного срока.

Показания

Проведение данной процедуры назначается многим женщинам, если для этого имеются веские основания, когда при визуальном и ультразвуковом исследовании, доктор ставит диагноз:

  • Шейка матки меньше допустимого размера.
  • Ее размягчение.
  • Раскрытие цервикального канала или внутреннего зева.
  • А также если были выкидыши или преждевременные роды.
  • Врожденная патологии или ее отсутствие и так далее.

Реабилитация

При благоприятном исходе проведенной процедуры беременной разрешается ходить уже через некоторое время. В целях профилактики назначаются уколы и медицинские препараты, а также обработка шейки матки и влагалища средствами, предназначенным для этих целей.

Противопоказания

Как бы не хорош был способ сохранения беременности, у его имеются и противопоказания. Прежде всего, если у пациентки имеются следующие нарушения:

  • заболевания сердца;
  • нарушения почек;
  • инфекции;
  • генетические отклонения;
  • при кровотечениях;
  • при подозрениях на замершую беременность;
  • если есть значительные отклонения в развитии плода;
  • при повышенном тонусе матки, который не поддается медикаментозному лечению.

В остальных случаях цервикальный серкляж, помогает обрести радость материнства многим женщинам, у которых высока вероятность выкидыша или преждевременных родов.

Поделиться:

методы проведения, показания, возможные осложнения и роды после

Истмико-цервикальная недостаточность – это частая причина поздних выкидышей и преждевременных родов. Она возникает в 9% всех беременностей и в 15-42% при невынашивании. Для коррекции состояния в позднем сроке применяют акушерский пессарий, а в более раннем или на этапе планирования можно использовать цервикальный серкляж.

Особенности процедуры

Серкляж шейки матки при беременности – это способ устранения истмико-цервикальной недостаточности при помощи наложения швов. Первые признаки патологии могут появляться уже в 12 недель гестации. С увеличением срока риск позднего выкидыша или преждевременных родов также будет нарастать. Внутренний зев раскрывается, шейка матки укорачивается, в какой-то момент происходит разрыв плодных оболочек и запускаются роды.

Серкляж выполняют специальными нитями или лентами – их вшивают вокруг цервикса и затягивают. Возникает механическое препятствие раскрытию шейки. Перед родами швы удаляют, но у женщин, планирующих повторные беременности, шовный материал сохраняют. Ребенка в этом случае извлекают путем кесарева сечения.

В последние десятилетия рак шейки матки и тяжелые степени дисплазии диагностируются в молодом возрасте у женщин, которые еще не рожали. Им проводится ампутация влагалищной части цервикса, глубокая конизация, трахелэктомия. Состояние половых органов после хирургических вмешательств создает высокий риск преждевременных родов из-за истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Наложить швы через влагалище будет невозможно, поэтому таким пациенткам гинекологи предлагают сделать серкляж шейки матки до беременности лапароскопическим путем. Швы не станут препятствием для зачатия, но не дадут раскрыться внутреннему зеву раньше срока.

Кому и в каком сроке

Метод устранения ИЦН подбирается по неделям беременности. Серкляж можно провести с профилактической целью уже в 12-14 недель, если в анамнезе были поздние выкидыши или преждевременные роды. После обязательного УЗИ в 22 недели, на котором были обнаружены признаки укорочения шейки, серкляж выполняют до 26 недели.

В третьем триместре для пролонгирования гестации описываемый метод не применяют, а используют акушерский пессарий и лекарственную терапию.

Показания для серкляжа шейки матки следующие:

  • укорочение менее 25 мм в сроке 16-26 недели;
  • поздние выкидыши в анамнезе, преждевременные роды;
  • отсутствие цервикса или его небольшая длина после реконструкции.

При постановке на учет и в период наблюдения за беременной формируются группы риска по развитию ИЦН. Таки женщинам необходимо дополнительное внимание, чтобы вовремя заметить патологические изменения и провести необходимую процедуру. В группу риска входят:

  • женщины с травмами шейки в анамнезе;
  • гиперандрогения;
  • врожденные аномалии половых органов;
  • экспульсии ВМС в анамнезе;
  • привычное невынашивание беременности;
  • генитальный инфантилизм;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • беременность двойней;
  • ЭКО;
  • многоводие;
  • рождение крупных детей и предположительно большой вес ребенка в текущей беременности.

Лапароскопический серкляж шейки матки является более надежным способом фиксации. Его используют по показаниям. К методике прибегают, если попытка наложить швы через влагалище не удалась или в прошлом уже проводилось ушивание вагинальным путем, которое оказалось неэффективным. Женщинам, у которых в период гестации есть признаки укорочения цервикса, и при этом возникла необходимость для лапароскопической операции по иному поводу, проводят одномоментно две операции, чтобы на оказывать дополнительной нагрузки на организм.

При угрозе преждевременных родов применяется экстренный серкляж. Его проводят при сочетании следующих условий:

  • раскрытии более чем на 20 мм и менее 40 мм, но отсутствии видимых схваток;
  • преждевременном сглаживании шейки на 50%, но длине более 15 м;
  • пролабировании плодного пузыря.

В чем отличия разных типов серкляжа

В гинекологической практике разработано много вариантов серкляжа.  Доступ к шейке может быть:

  • влагалищный – манипуляция проводится в стандартном положении Тренделенбурга на кресле, используется местное обезболивание или спинальная анестезия;
  • абдоминальный серкляж – доступ к шейке осуществляется через переднюю брюшную стенку, изначально для этого делали лапаротомный разрез, но после развития лапароскопии для наложения швов достаточно нескольких проколов в брюшной стенке.

Вагинальный серкляж проводят одним из трех способов, рекомендованных клиническими протоколами Министерства здравоохранения:

  1. Серкляж шейки матки по Макдональду без диссекции тканей.
  2. Двойной П-образный внутрислизистый шов в области внутреннего зева по методу Любимовой в модификации Мамедалиевой.
  3. Высокий цервикальный шов по методу Широдкара.

При проведении серкляжа по Макдональду шов накладывают насколько возможно близко к месту соединения цервикса со сводом влагалища. Рассечение тканей при этом не делают.

П-образный шов накладывают в месте, где слизистая оболочка переднего свода влагалища переходит в экзоцервикс. Для работы применяют синтетические нити. Прокол производится на 0,5 см в правую сторону от срединной линии через всю толщину шейки, с выходом иглы на ее задней стороне. Затем прокалывают через задний свод влагалища левее от срединной линии, выкол проходит на передней части шейки. Симметрично накладывается второй стежок. Каждый шов затягивается отдельным узлом.

Метод Широдкара применяется реже из-за высокого риска осложнений и травматичности. Предварительно отслаивается мочевой пузырь и прямая кишка от тканей влагалища. Плюс этой методики в том, что шов можно расположить максимально близко к внутреннему зеву. Нити постепенно стягивают спереди и сзади, чтобы утянуть шейку и разрезы на слизистой оболочке.

По проведенным исследованиям, ни один из методов не имеет видимых преимуществ в эффективности предупреждения преждевременных родов, но способ Широдкара часто сопровождается следующими осложнениями:

  • кровотечение;
  • травма мочевого пузыря;
  • гематомы;
  • инфицирование.

Трансабдоминальный шов накладывают шелковой или монофиламентной нитью. Распространение получил серкляж шейки матки мерсиленовой лентой, в настоящее время этот материал более предпочтителен, но выбор всегда остается за оперирующим врачом. Манипуляция проводится в сроке не позднее 25 недель. Также у женщины не должно быть признаков инфекции,  а по результатам скрининга в 1 триместре ребенок здоров и без генетических отклонений.

Для лапароскопического серкляжа на передней брюшной стенке делают несколько разрезов длиной 2,5-3 см, через которые в полость малого таза вводят видеоаппаратуру и манипуляторы. Операция проходит практически бескровно. Мерсиленовая лента или нити вшиваются максимально близко к внутреннему зеву и обеспечивают надежную фиксацию. Натяжение шва регулируют таким образом, чтобы через цервикальный канал проходил расширитель Гегара №5.

В каких случаях манипуляция невозможна

Метод коррекции ИЦН подбирают индивидуально. Для серкляжа существуют следующие противопоказания:

  • разрыв плодных оболочек;
  • признаки инфекции у матери;
  • хориоамнионит;
  • влагалищное кровотечение;
  • гипертонус матки или схватки;
  • срок беременности менее 12 недель;
  • врожденные пороки плода, несовместимые с жизнью.

После разрыва плодных оболочек наложение серкляжа невозможно из-за риска развития родовой деятельности или инфицирования плода. В этом случае беременность можно максимально пролонгировать, если применять адекватную антибиотикотерапию, назначить препараты для созревания легких плода. Тактика подбирается индивидуально и зависит от срока гестации, состояния плода и беременной.

При пролабировании плодного пузыря есть угроза его разрыва. Но и в этом состоянии возможно наложение швов. Предварительно в шейку матки вставляется катетер Фолея и раздувается, чтобы немного вправить амнион. После этого накладывают шов, а воздух из катетера постепенно выпускают. Некоторые специалисты практикуют амниоцентез под контролем УЗИ, чтобы откачать небольшое количество околоплодных вод и уменьшить давление на оболочки. Но этот способ увеличивает риск преждевременного разрыва плодного пузыря.

Правила подготовки

Перед проведением операции необходима тщательная подготовка беременной, чтобы снизить риски послеоперационных осложнений. Обязательны следующие методы исследования:

  • клинические анализ крови и мочи;
  • резус-фактор и группа крови;
  • глюкоза;
  • коагулограмма;
  • биохимический анализ, включающий электролиты, печеночные ферменты, белковые фракции;
  • обследование на сифилис, ВИЧ, гепатит С;
  • ЭКГ;
  • мазок из влагалища;
  • цитологическое исследования мазка цервикального канала, если он не удален.

Если имеются отклонения от нормы, необходима их коррекция в короткие сроки. Лейкоциты в мазке говорят о воспалительном процессе во влагалище, поэтому беременной назначается местная противовоспалительная терапия. Во время операции возможно назначение профилактических доз антибиотиков.

Женщинам с резус-отрицательной группой крови, которые беременны от резус-положительного мужчины, необходима профилактика конфликта с плодом. При отсутствии у пациентки антител для сенсибилизации внутримышечно вводится антирезус-иммуноглобулин в дозировке 1500 МЕ.

Возможные осложнения

Вероятность возникновения осложнений после серкляжа и их характер зависит от срока беременности и акушерской ситуации. Индикаторами неблагоприятного исхода являются:

  • признаки инфекции;
  • серкляж после 22 недель;
  • пролабирование плодного пузыря;
  • симптомы прерывания беременности.

Манипуляция может привести к осложнениям различной степени тяжести. Чаще всего присоединяется инфекция, которая может локализоваться во влагалище, распространиться на амнион (хориоамнионит), в тяжелых случаях перейти в сепсис. Воспаление плодных оболочек вызывает их преждевременный разрыв. Нет точных связи наложения швов и риска инфекционных осложнений, т. к. у женщин с ИЦН часто встречается хроническое воспаление половых органов.

Нити изготавливаются из инертных материалов, но это не предотвращает развитие дисбиоза влагалища или кольпита. Инородное тело всегда становится фактором, увеличивающим риск инфицирования.

Шейка матки содержит большое количество сосудов, поэтому всегда есть риск кровотечения или формирования гематомы.

Другими осложнениями являются:

  • дистоция шейки матки;
  • разрыв цервикса;
  • шеечно-влагалищные свищи.

Особенности родов

Профилактический серкляж, наложенный через влагалище, удаляют в сроке 36-37 недель. Для процедуры не требуется обезболивание. Раннее удаление шва проводится у женщин с начавшимися схватками. Если родовой процесс запустился, а шов остался, возможно прорезывание нитей в шейку.

Серкляж, которые проводили лапароскопическим путем, не удаляется, а роды ведутся путем кесарева сечения. Во время операции удалить нити или ленту также невозможно из-за их глубокого врастания в ткани.  Поэтому таким женщинам последующие роды также проводят через кесарево.

Экстренно удаляют швы при развитии хориоамнионита, сепсиса, кровотечения или после преждевременного отхождения околоплодных вод.

Беременным со швами на шейке необходимо каждых 2 недели посещать врача и осматриваться на кресле, чтобы вовремя заметить формирование осложнений. Половая жизнь при ИЦН запрещена, т. к. создает риск инфицирования и запуска родовой деятельности. Чтобы предупредить развитие инфекционных осложнений, беременным проводят профилактику вагинита.

Репродуктивные результаты циркляжа матки

Введение

Одна из актуальных проблем современного акушерства — невынашивание беременности. Необходимость решения этой задачи объясняется тем, что недоношенность является основной причиной смертности среди новорожденных, а в перинатальном периоде служит причиной смерти детей в 2 случаях из 3 [1]. Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). На долю данной патологии, по мнению В.М. Сидельниковой [2], приходится от 30 до 40% потерь беременности во II триместре, в III триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов, а риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз. Частота ИЦН в популяции колеблется в широком диапазоне: от 1,5—8,7%, по данным K. Nicolaides и соавт. [3], до 7,2—13,5%, по данным Н.Г. Кошелевой и соавт. [4].

В Российской Федерации проблема истмико-цервикальной недостаточности приобретает большое значение. Ее успешное лечение способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов за счет возможности максимального пролонгирования беременности. Это в свою очередь позволило бы снизить расходы здравоохранения на лечение и реабилитацию недоношенных детей.

Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в системе репродуктивных органов женского организма, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, вынашивания и своевременных родов. Относительная доступность шейки матки для гинекологического, ультразвукового, гистологического и цитологического исследований открывает универсальные возможности для своевременной диагностики, профилактики ИЦН и полноценного лечения пациенток с цервикальной патологией.

История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик.

Впервые вагинальный циркляж, т. е. наложение шва на шейку матки, был предложен в 1950 г. А. Lash [5] для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методика V. Shirodkar [6], предложенная в 1955 г., а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный I. McDonald в 1957 г. [7]. Обе процедуры выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности. Исследования, сравнивающие данные пособия, отмечают практически равнозначную эффективность этих методик, выделяя относительно менее технически сложную процедуру по McDonald, однако отмечая при этом бóльшую среднюю массу новорожденных при выполнении технологии V. Shirodkar, что свидетельствует о высокой частоте большего календарного пролонгирования гестации у больных данной группы [8] (рис. 1).

Рис. 1. Схема расположения шва на шейке метки при хирургической коррекции ИЦН.

Помимо предложенных методик, существует большое число модификаций хирургического способа коррекции цервикальной недостаточности во время беременности, которые можно разделить на три группы.

1-я — механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки;

2-я — зашивание наружного зева шейки матки;

3-я — сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки.

Цель всех хирургических методов коррекции ИЦН — предотвратить преждевременное расширение шейки матки и снизить риск преждевременных родов. Показания, противопоказания, условия выполнения шеечного циркляжа хорошо известны. Однако при хирургической коррекции ИЦН после 20 нед беременности, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности резко возрастает риск развития инфекционно-токсических осложнений [9, 10]. Поэтому актуальной является задача ранней диагностики ИЦН [11].

Как хирургические, так и нехирургические пособия в обоих случаях выполняются во время беременности для коррекции ИЦН. Эффективность методик, по данным J. Harger [12], превосходит 70%, создает условия для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по Shirodkar более эффективен, чем операция по McDonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Учитывая процент неэффективности методики, у отдельных больных повторное выполнение вагинального циркляжа при возникновении репродуктивных потерь выполнять нецелесообразно.

Еще одной причиной поиска новых технологий коррекции ИЦН стал неуклонный рост числа пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки, вследствие чего она значительно укорочена или даже отсутствует. В подобной ситуации выполнение вагинальных пособий во время беременности технически затруднено и сопряжено с высоким риском.

В России заболеваемость предраком и раком шейки матки (РШМ) не имеет тенденции к снижению. В общей структуре онкологической заболеваемости, по данным Министерства здравоохранения РФ, РШМ составляет 5,3%, занимая 6-е место, а среди органов репродуктивной системы — 3-е (14%) после рака молочной железы (54,5%) и эндометрия (19,3%) [13].

Результаты многочисленных мировых статистических исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении частоты выявления РШМ у молодых женщин; особенно заметно повышение заболеваемости в возрасте до 29 лет, составляющее ежегодный прирост около 7% в данной возрастной группе, при этом многие из пациенток данной группы не успели реализовать генеративную функцию [14].

Эффективными методами лечения больных с предраковыми заболеваниями, преинвазивным и микроинвазивным РШМ (без вовлечения лимфоваскулярного пространства, что соответствует стадии Ia1) являются высокая конизация и ампутация шейки матки, обеспечивающие высокие безрецидивные показатели [15].

Стандартом оперативного лечения инвазивного РШМ до недавнего времени была операция Вертгейма и/или лучевая терапия. Данный факт послужил поводом к разработке новых вариантов органосохраняющих операций, особенно для женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. Впервые радикальную влагалищную трахелэктомию (РВТ) с лапароскопической подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией выполнили французский хирург D. Dargent и соавт. [16] в декабре 1987 г. Суммарно частота рецидивов, по данным немногочисленных исследований, не превышает 5%, что свидетельствует о высокой онкологической эффективности метода, не уступающей классической радикальной гистерэктомии [17]. Суть данного вмешательства заключается в удалении шейки матки с влагалищной манжетой, параметрэктомией, тазовой лимфодиссекцией с сохранением тела матки, придатков и формировании маточно-влагалищного анастомоза. Альтернативным вариантом является использование абдоминального доступа. Впервые радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ) была описана коллективом авторов из Великобритании, Венгрии и США в 1997 г. [18]. В последнее время все больше исследований направлено на изучение не только отдаленных онкологических результатов, но и репродуктивных исходов, показывающих наибольшую эффективность и безопасность влагалищной трахелэктомии с лапароскопической лимфаденэктомией [19]. В России данная операции выполняется с 2005 г. По данным Московского научно-исследовательского института им. П.А. Герцена [20, 21], использование РАТ в качестве нового варианта хирургического лечения начального инвазивного РШМ позволяет сохранить репродуктивный потенциал в среднем у 85% пациенток, показания к данной операции ограничиваются стадиями ІА2—ІВ1 РШМ.

Основными осложнениями гестации у женщин после инвазивного лечения при дисплазиях шейки матки, по данным ретроспективного анализа, проведенного в 2009 г. в нашем институте, являются угроза прерывания беременности в разные сроки гестации (62—72%), ранние репродуктивные потери (12%) и преждевременные роды (16%), что обусловливает необходимость оптимизации тактики ведения пациенток, включающей комплексную оценку состояния шейки матки в динамике [15].

В результате нашего исследования при анализе репродуктивных исходов среди пациенток после ампутации и высокой конизации шейки матки с длиной цервикального канала менее 25 мм установлено, что все беременности осложнились развитием органической формы ИЦН, при этом в 25% наблюдений они завершились преждевременными оперативными родами, в 62,5% — поздними выкидышами до 22 нед, живых детей получено не было [22].

Частота наступления беременности у женщин, желающих забеременеть после перенесенной трахелэктомии, даже с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), составляет не более 37%, что свидетельствует о существенном снижении фертильности, однако вопрос о причинах этого снижения и возможных мерах профилактики остается открытым [8].

При этом исследователями отмечаются высокая частота перинатальных потерь в I и II триместрах гестации (до 75%) и высокая частота преждевременных родов. Подобные исходы авторы связывают с высокой частотой органической несостоятельности маточно-влагалищного соустья и, как следствие, увеличивающимся риском развития инфекционных осложнений, приводящих к преждевременному излитию околоплодных вод и перинатальным потерям. Наложение циркулярного синтетического протеза, снижающего нагрузку на дистальные отделы культи шейки матки или маточно-влагалищного соустья, позволяет снизить риск потерь беременности у больных данной группы (рис. 2).

Рис. 2. Схема радикальной трахелэктомии с наложением циркляжа матки.

Выполнение радикальной трахелэктомии оставляет пациенткам условия для реализации фертильной функции, однако создает группу высокого риска потерь беременности. Так, исследование C. Kim и соавт. [23] из Нью-Йоркского онкологического центра свидетельствует о необходимости с целью улучшения репродуктивного прогноза одномоментного выполнения РАТ и циркляжа матки.

Исходя из изложенного, учитывая невозможность или неэффективность выполнения классических хирургических пособий при развитии ИЦН, R. Benson и R. Durfee [24] в 1965 г. предложили и выполнили трансабдоминальный циркляж матки (TAC). Кроме того, разработана методика трасвагинального цервико-истмического циркляжа (TVCIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение процедуры вагинальным доступом, при этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок.

В систематическом обзоре V. Zaveri и соавт. [25] проведено сравнение эффективности выполненного TVCIC и TAC у пациенток с неэффективной предшествующей коррекцией ИЦН швами по методике V. Shirodkar или J. McDonald, осложнившейся перинатальными потерями. Частота прерывания беременности после лапаротомического циркляжа составляет 6% против 12,5% при трансвагинальном цервико-истмическом, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза [25]. Однако частота развития интраоперационных осложнений в группе абдоминального циркляжа составляет 3,4% при полном их отсутствии в вагинальной группе. В связи с этим при наличии технических возможностей, по нашему мнению, операцией выбора у пациенток с частично сохраненной влагалищной порцией шейки матки является трансвагинальный цервико-истмический циркляж.

При наличии показаний к применению абдоминальной методики циркляжа матки методом выбора является лапароскопический доступ в связи с рядом преимуществ: детальной визуализацией, уменьшением болевого синдрома, кровопотерей, краткосрочной госпитализацией, быстрым восстановлением. Эффективность данного доступа подтверждена группой исследователей Медицинского университета Гонконга, на протяжении 5 лет оценивавших репродуктивные исходы после прегравидарного лапароскопического циркляжа матки среди пациенток с некомпетентностью наложенных швов и перинатальными потерями в анамнезе. Авторы сообщают о 93,6% родов со средним гестационным сроком 37,5±1,8 нед беременности [26].

Результаты когортного проспективного исследования сотрудников Мельбурнского университета не выявили статистической разницы в эффективности между циркляжем матки, выполненным лапароскопическим и лапаротомным доступами [27]. Другое исследование, проводимое этими же авторами на протяжении 6 лет, показало высокий коэффициент (95,8%) перинатальной выживаемости, при этом средний гестационный возраст на момент родов составил 35,8 нед у пациенток, перенесших лапароскопический циркляж матки, интраоперационные осложнения в данной группе наблюдались лишь в 1,6% наблюдений [28].

Трансабдоминальный циркляж, выполненный лапароскопически, — эффективный метод в тех случаях, когда трансвагинальный невозможен, и является хорошей альтернативой лапаротомному доступу. Предпочтительным является проведение операции на этапе планирования беременности в связи с меньшим риском развития осложнений, таких как прерывание беременности, кровотечение, ранение смежных органов [29].

Цель исследования — определение показаний к операции и изучение исходов беременности у пациенток после выполнения циркляжа матки с ранее оперированной шейкой матки и привычным невынашиванием беременности с перинатальными потерями в анамнезе.

Материал и методы

С 2011 г. в эндоскопическом отделении Московского областного НИИ акушерства и гинекологии было выполнено 150 операций циркляжа матки. Общими для всех пациенток критериями включения стали: 1) репродуктивный возраст; 2) настойчивое желание пациентки реализовать репродуктивную функцию. Критериями включения для пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки по поводу рака либо предраковых процессов, дополнительно стали: 1) репродуктивный возраст; 2) отсутствие шейки матки или ее значительное укорочение после оперативных вмешательств — менее 25 мм; 3) консультация онкогинеколога для исключения рецидива заболевания и возможности проведения вспомогательных репродуктивных технологий в последующем. Критериями включения для пациенток с невынашиванием беременности дополнительно стали подтвержденная неэффективность применения классических вагинальных пособий во время предыдущих беременностей и, как следствие, перинатальные потери.

Пациентки были разделены на три группы. 1-ю группу составили 22 пациентки после радикальной трахелэктомии по поводу РШМ следующих стадий: T1a1N0M0 стадии — 1, T1a2N0M0 стадии — 8, T1b1N0M0 стадии — 12, T1b2N0M0 стадии — 1, из них ранее абдоминальным доступом прооперированы 20 пациенток и вагинальным с лапароскопически ассистированной лимфаденэктомией — 2 пациентки; 2-ю группу составили 62 пациентки после ампутации и/или конизации шейки матки в анамнезе со следующими гистологическими диагнозами: РШМ T1a2N0M0 стадии — в 1 наблюдении и T1a1N0M0 стадии — в 7 наблюдениях, карцинома in situ и CIN III — в 38 наблюдениях, карцинома in situ и CIN II—III — в 7 наблюдениях, CIN I — в 2 и с хроническим цервицитом — у 7 пациенток.

В 3-ю группу вошли 54 пациентки с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

Среди пациенток после трахелэктомии частота сопутствующего бесплодия достигала 95,4% (n=21). Среди пациенток после ампутации или конизации шейки матки в анамнезе частота сопутствующего бесплодия достигала 69,6% (43 пациентки), что потребовало дальнейшего наблюдения репродуктологами и применения ВРТ.

Хирургическое лечение. Из 150 операций 141 была выполнена трансабдоминальным доступом: лапароскопическим, лапаротомным и робот-ассистированным. Для проведения циркляжа матки применялись полипропиленовый протез Gynemesh Soft или мерсиленовая лента. Девять операций были выполнены путем наложения трансвагинального цервико-истмического циркляжа матки, причем 4 из них во время беременности в сроки от 12 до 15 нед гестации после проведения скринингового обследования в связи с невозможностью коррекции прогрессирующей ИЦН путем наложения П-образных или швов по J. McDonald. Впоследствии все 4 беременности успешно прогрессировали, пациентки родоразрешены оперативным путем в плановом порядке в сроки гестации 37—38 нед.

Особенности техники выполнения операции циркляжа матки трансабдоминальным доступом: производилась мобилизация мочевого пузыря, шейки матки или зоны маточно-влагалищного анастомоза (рис. 3).

Рис. 3. Вид матки спереди при проведении мерсиленовой ленты. 1 — левая маточная артерия, 2 — пузырно-маточная складка, 3 — мерсиленовая лента, 4 — область предполагаемого внутреннего зева, 5 — тело матки, 6 — культя шейки матки. Затем вокруг выделенной области на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез, располагая его медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон. Фиксация протеза осуществлялась по задней стенке матки, на уровне крестцово-маточных связок (рис. 4). Рис. 4. Вид матки сзади после проведения мерсиленовой ленты. 1 — область перфоративных отверстий, 2 — крестцово-маточные связки с обеих сторон, 3 — мерсиленовая лента. Следует отметить, что у пациенток после трахелэктомии проведение циркляжа матки представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза.

Нами не зафиксировано ни одного осложнения, связанного с ходом самой операции либо с осуществлением анестезиологического пособия. Средний срок пребывания в стационаре составил 3 дня.

Достижение беременности рекомендовано через 2 мес после проведения контрольного УЗИ, при исследовании оценивают расположение сетчатого протеза относительно внутреннего зева или маточно-влагалищного анастомоза, а также проводят измерение скорости кровотока в восходящих ветвях маточной артерии.

Результаты и обсуждение

В послеоперационном периоде проводилось определение допплерометрических показателей кровотока в восходящей ветви маточной артерии для оценки степени влияния на эти показатели синтетического протеза относительно нормативных данных, соответствующих дню менструального цикла. В нашей работе при проведении допплерометрии кровоток в маточной артерии измерялся по следующим параметрам: Vmax, Vmin, Vmed, систолодиастолическое отношение, индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс.

Еще одним наиболее важным этапом при проведении УЗИ на 2-е сутки после операции являются оценка изменения длины сомкнутой части цервикального канала или маточно-влагалищного соустья, отношения расположения протеза к области внутреннего зева и определение расстояния от области внутреннего зева до синтетического протеза.

При математической обработке данных, полученных при УЗИ, выявлено статистически достоверное увеличение длины неоцервикса либо сомкнутой части цервикального канала после выполнения циркляжа матки (для 1-й группы p=0,014, для 2-й группы p=0,001), при этом полученная разница для 1-й группы составила 1,18 мм, для 2-й группы — 2,09 мм. Согласно полученным данным, не выявлено статистической разницы между ИР в восходящей ветви левой и правой маточных артерий после наложения циркляжа матки по сравнению с нормальными среднепопуляционными показателями (p=0,00177 для ЛМА, и p=0,000182 для ПМА).

После наступления беременности все пациентки, включенные в исследование, составляют группу высокого риска и нуждаются в наблюдении в акушерском стационаре экспертного уровня ввиду высоких рисков перинатальных потерь. По показаниям осуществляется стационарное лечение в критические сроки гестации. При проведении УЗИ во время беременности в разные сроки гестации не отмечено статистически значимого укорочения шейки матки (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка Г. после высокой ножевой ампутации шейки матки. а — в сроке гестации 14 нед. Длина сомкнутой части цервикального канала 27 мм; б — в сроке гестации 19 нед. Длина сомкнутой части цервикального канала остается прежней. Ультрасонограммы.

Среди пациенток после радикальной трахелэктомии нами выявлена высокая частота неэффективности использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, достигающая 47%, во 2-й группе данный показатель составил 20,9%.

За период наблюдения в 1-й группе среди пациенток после трахелэктомии наступили четыре (18,1%) маточные беременности после попыток ВРТ. В настоящее время 3 пациентки были родоразрешены оперативным путем в среднем гестационном сроке 29,7±2,8 нед, при этом max — 35 нед, min — 26,5 нед. Дети родились в состоянии средней степени тяжести с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 5,3±1,2 балла, к 5-й минуте 6,3±1,2 балла. Масса детей при рождении составила 1486,7±453,9 г. Однако у одной из пациенток с минимальным гестационным возрастом (26,5 нед) на 7-е сутки ребенок умер в связи с развитием внутрибольничной пневмонии, данная беременность протекала на фоне хронического хориоамнионита после редукции одного из эмбрионов на 13-й неделе гестации.

Среди 25 развивающихся маточных беременностей во 2-й группе 12 (48%) наступили спонтанно, а 13 (52%) — путем использования ВРТ. В настоящее время родоразрешены 25 (40,3%) пациенток 2-й группы, на момент родов средний гестационный возраст новорожденных составил 37,4±1,7 нед. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой состояния по шкале Апгар на 1-й минуте 7,8±0,4 балла, к 5-й минуте — 8,5±0,7 балла. Масса тела новорожденных составила 3054,2±564,2 г. К неудачным репродуктивным результатам следует отнести один неблагоприятный исход у пациентки с монохориальной двойней. В данном наблюдении в связи с формированием фето-фетального синдрома произведено прерывание беременности в сроке 24—25 нед гестации.

Среди пациенток 3-й группы с привычным невынашиванием беременности наступили 34 (62,9%) беременности, из них 25 (73%) самопроизвольных. У 4 пациенток зарегистрирована неразвивающаяся беременность в I триместре гестации. В настоящий момент родоразрешены 28 из них в среднем гестационном сроке 37,4±1,9 нед, у 2 пациенток беременность прогрессирует. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой состояния по шкале Апгар на 1-й минуте 7,6±0,5 балла, к 5-й минуте 8,4±0,6 балла. Масса тела новорожденных составила 3010,2±654,2 г.

Таким образом, в настоящий момент после выполнения циркляжа матки успешно родоразрешены 56 пациенток.

За время наших наблюдений не отмечалось послеродовых осложнений, связанных с нарушением опорожнения полости матки, что свидетельствует об отсутствии стенозирования цервикального канала синтетическим протезом (рис. 6).

Рис. 6. Расположение синтетического протеза при кесаревом сечении. а — вид сзади; б — вид спереди; 1 — мерсиленовая лента, 2 — тело матки.

Заключение

Анализ полученных нами данных, посвященный проблеме пролонгирования беременности у пациенток с оперированной анатомически несостоятельной шейкой матки, а также среди пациенток с привычным невынашиванием беременности в анамнезе позволяет сделать следующее заключение:

1. Проблема вынашивания беременности у пациенток с оперированной шейкой матки становится все более актуальной в связи с высокой частотой выявления предраковых и раковых заболеваний у женщин, не реализовавших детородную функцию.

2. Частота неэффективности и, как следствие, перинатальных потерь при применении вагинальных «классических» методик коррекции истмико-цервикальной недостаточности приводит к переосмыслению ведения подобных больных и применению альтернативных методик.

3. Необходимо тщательное обследование подобных пациенток на этапе прегравидарной подготовки для определения групп риска невынашивания беременности.

4. Приоритетным является выполнение циркляжа матки лапароскопическим доступом на этапе планирования беременности, уменьшающим риск возникновения осложнений.

5. Учитывая высокую перинатальную выживаемость (достигающую 100% среди пациенток 2-й и 3-й групп), циркляж матки достоверно увеличивает частоту вынашивания беременности среди женщин с высоким риском развития несостоятельности шейки матки, культи шейки матки или маточно-влагалищного анастомоза.

Сведения об авторах

Федоров А.А. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-2590-5087;

Попов А.А. — д.м.н., проф.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-8734-1673;

Вроцкая В.С. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-8128-218X;

Петрухин В.А. — д.м.н., проф.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-0460-3047;

Краснопольская К.В. — член-корр. РАН, д.м.н., проф.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-6678-6785;

Чечнева М.А. — д.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-8117-9054;

Магилевская Е.В. — к.м.н.; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-2782-7070

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Федоров А.А., Попов А.А., Вроцкая В.С., Петрухин В.А., Краснопольская К.В., Чечнева М.А., Магилевская Е.В. Репродуктивные результаты циркляжа матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-50. https://doi.org/10.17116/rosakush301919061

Циркляж шейки матки при беременности

Серкляж шейки матки – о том, как швы сохраняют беременность

Истмико-цервикальная недостаточность – это частая причина поздних выкидышей и преждевременных родов. Она возникает в 9% всех беременностей и в 15-42% при невынашивании. Для коррекции состояния в позднем сроке применяют акушерский пессарий, а в более раннем или на этапе планирования можно использовать цервикальный серкляж.

Особенности процедуры

Серкляж шейки матки при беременности – это способ устранения истмико-цервикальной недостаточности при помощи наложения швов. Первые признаки патологии могут появляться уже в 12 недель гестации.

С увеличением срока риск позднего выкидыша или преждевременных родов также будет нарастать.

Внутренний зев раскрывается, шейка матки укорачивается, в какой-то момент происходит разрыв плодных оболочек и запускаются роды.

Серкляж выполняют специальными нитями или лентами – их вшивают вокруг цервикса и затягивают. Возникает механическое препятствие раскрытию шейки. Перед родами швы удаляют, но у женщин, планирующих повторные беременности, шовный материал сохраняют. Ребенка в этом случае извлекают путем кесарева сечения.

В последние десятилетия рак шейки матки и тяжелые степени дисплазии диагностируются в молодом возрасте у женщин, которые еще не рожали. Им проводится ампутация влагалищной части цервикса, глубокая конизация, трахелэктомия.

Состояние половых органов после хирургических вмешательств создает высокий риск преждевременных родов из-за истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Наложить швы через влагалище будет невозможно, поэтому таким пациенткам гинекологи предлагают сделать серкляж шейки матки до беременности лапароскопическим путем.

Швы не станут препятствием для зачатия, но не дадут раскрыться внутреннему зеву раньше срока.

Кому и в каком сроке

Метод устранения ИЦН подбирается по неделям беременности. Серкляж можно провести с профилактической целью уже в 12-14 недель, если в анамнезе были поздние выкидыши или преждевременные роды. После обязательного УЗИ в 22 недели, на котором были обнаружены признаки укорочения шейки, серкляж выполняют до 26 недели.

В третьем триместре для пролонгирования гестации описываемый метод не применяют, а используют акушерский пессарий и лекарственную терапию.

Показания для серкляжа шейки матки следующие:

  • укорочение менее 25 мм в сроке 16-26 недели;
  • поздние выкидыши в анамнезе, преждевременные роды;
  • отсутствие цервикса или его небольшая длина после реконструкции.

При постановке на учет и в период наблюдения за беременной формируются группы риска по развитию ИЦН. Таки женщинам необходимо дополнительное внимание, чтобы вовремя заметить патологические изменения и провести необходимую процедуру. В группу риска входят:

  • женщины с травмами шейки в анамнезе;
  • гиперандрогения;
  • врожденные аномалии половых органов;
  • экспульсии ВМС в анамнезе;
  • привычное невынашивание беременности;
  • генитальный инфантилизм;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • беременность двойней;
  • ЭКО;
  • многоводие;
  • рождение крупных детей и предположительно большой вес ребенка в текущей беременности.

Лапароскопический серкляж шейки матки является более надежным способом фиксации. Его используют по показаниям.

К методике прибегают, если попытка наложить швы через влагалище не удалась или в прошлом уже проводилось ушивание вагинальным путем, которое оказалось неэффективным.

Женщинам, у которых в период гестации есть признаки укорочения цервикса, и при этом возникла необходимость для лапароскопической операции по иному поводу, проводят одномоментно две операции, чтобы на оказывать дополнительной нагрузки на организм.

При угрозе преждевременных родов применяется экстренный серкляж. Его проводят при сочетании следующих условий:

  • раскрытии более чем на 20 мм и менее 40 мм, но отсутствии видимых схваток;
  • преждевременном сглаживании шейки на 50%, но длине более 15 м;
  • пролабировании плодного пузыря.

В чем отличия разных типов серкляжа

В гинекологической практике разработано много вариантов серкляжа.  Доступ к шейке может быть:

  • влагалищный – манипуляция проводится в стандартном положении Тренделенбурга на кресле, используется местное обезболивание или спинальная анестезия;
  • абдоминальный серкляж – доступ к шейке осуществляется через переднюю брюшную стенку, изначально для этого делали лапаротомный разрез, но после развития лапароскопии для наложения швов достаточно нескольких проколов в брюшной стенке.

Вагинальный серкляж проводят одним из трех способов, рекомендованных клиническими протоколами Министерства здравоохранения:

  1. Серкляж шейки матки по Макдональду без диссекции тканей.
  2. Двойной П-образный внутрислизистый шов в области внутреннего зева по методу Любимовой в модификации Мамедалиевой.
  3. Высокий цервикальный шов по методу Широдкара.

При проведении серкляжа по Макдональду шов накладывают насколько возможно близко к месту соединения цервикса со сводом влагалища. Рассечение тканей при этом не делают.

П-образный шов накладывают в месте, где слизистая оболочка переднего свода влагалища переходит в экзоцервикс. Для работы применяют синтетические нити.

Прокол производится на 0,5 см в правую сторону от срединной линии через всю толщину шейки, с выходом иглы на ее задней стороне. Затем прокалывают через задний свод влагалища левее от срединной линии, выкол проходит на передней части шейки.

Симметрично накладывается второй стежок. Каждый шов затягивается отдельным узлом.

Метод Широдкара применяется реже из-за высокого риска осложнений и травматичности. Предварительно отслаивается мочевой пузырь и прямая кишка от тканей влагалища. Плюс этой методики в том, что шов можно расположить максимально близко к внутреннему зеву. Нити постепенно стягивают спереди и сзади, чтобы утянуть шейку и разрезы на слизистой оболочке.

По проведенным исследованиям, ни один из методов не имеет видимых преимуществ в эффективности предупреждения преждевременных родов, но способ Широдкара часто сопровождается следующими осложнениями:

  • кровотечение;
  • травма мочевого пузыря;
  • гематомы;
  • инфицирование.

Трансабдоминальный шов накладывают шелковой или монофиламентной нитью.

Распространение получил серкляж шейки матки мерсиленовой лентой, в настоящее время этот материал более предпочтителен, но выбор всегда остается за оперирующим врачом.

Манипуляция проводится в сроке не позднее 25 недель. Также у женщины не должно быть признаков инфекции,  а по результатам скрининга в 1 триместре ребенок здоров и без генетических отклонений.

Для лапароскопического серкляжа на передней брюшной стенке делают несколько разрезов длиной 2,5-3 см, через которые в полость малого таза вводят видеоаппаратуру и манипуляторы.

Операция проходит практически бескровно. Мерсиленовая лента или нити вшиваются максимально близко к внутреннему зеву и обеспечивают надежную фиксацию.

Натяжение шва регулируют таким образом, чтобы через цервикальный канал проходил расширитель Гегара №5.

В каких случаях манипуляция невозможна

Метод коррекции ИЦН подбирают индивидуально. Для серкляжа существуют следующие противопоказания:

  • разрыв плодных оболочек;
  • признаки инфекции у матери;
  • хориоамнионит;
  • влагалищное кровотечение;
  • гипертонус матки или схватки;
  • срок беременности менее 12 недель;
  • врожденные пороки плода, несовместимые с жизнью.

После разрыва плодных оболочек наложение серкляжа невозможно из-за риска развития родовой деятельности или инфицирования плода. В этом случае беременность можно максимально пролонгировать, если применять адекватную антибиотикотерапию, назначить препараты для созревания легких плода. Тактика подбирается индивидуально и зависит от срока гестации, состояния плода и беременной.

При пролабировании плодного пузыря есть угроза его разрыва. Но и в этом состоянии возможно наложение швов. Предварительно в шейку матки вставляется катетер Фолея и раздувается, чтобы немного вправить амнион.

После этого накладывают шов, а воздух из катетера постепенно выпускают. Некоторые специалисты практикуют амниоцентез под контролем УЗИ, чтобы откачать небольшое количество околоплодных вод и уменьшить давление на оболочки.

Но этот способ увеличивает риск преждевременного разрыва плодного пузыря.

Правила подготовки

Перед проведением операции необходима тщательная подготовка беременной, чтобы снизить риски послеоперационных осложнений. Обязательны следующие методы исследования:

  • клинические анализ крови и мочи;
  • резус-фактор и группа крови;
  • глюкоза;
  • коагулограмма;
  • биохимический анализ, включающий электролиты, печеночные ферменты, белковые фракции;
  • обследование на сифилис, ВИЧ, гепатит С;
  • ЭКГ;
  • мазок из влагалища;
  • цитологическое исследования мазка цервикального канала, если он не удален.

Если имеются отклонения от нормы, необходима их коррекция в короткие сроки. Лейкоциты в мазке говорят о воспалительном процессе во влагалище, поэтому беременной назначается местная противовоспалительная терапия. Во время операции возможно назначение профилактических доз антибиотиков.

Женщинам с резус-отрицательной группой крови, которые беременны от резус-положительного мужчины, необходима профилактика конфликта с плодом. При отсутствии у пациентки антител для сенсибилизации внутримышечно вводится антирезус-иммуноглобулин в дозировке 1500 МЕ.

Возможные осложнения

Вероятность возникновения осложнений после серкляжа и их характер зависит от срока беременности и акушерской ситуации. Индикаторами неблагоприятного исхода являются:

  • признаки инфекции;
  • серкляж после 22 недель;
  • пролабирование плодного пузыря;
  • симптомы прерывания беременности.

Манипуляция может привести к осложнениям различной степени тяжести.

Чаще всего присоединяется инфекция, которая может локализоваться во влагалище, распространиться на амнион (хориоамнионит), в тяжелых случаях перейти в сепсис.

Воспаление плодных оболочек вызывает их преждевременный разрыв. Нет точных связи наложения швов и риска инфекционных осложнений, т. к. у женщин с ИЦН часто встречается хроническое воспаление половых органов.

Нити изготавливаются из инертных материалов, но это не предотвращает развитие дисбиоза влагалища или кольпита. Инородное тело всегда становится фактором, увеличивающим риск инфицирования.

Шейка матки содержит большое количество сосудов, поэтому всегда есть риск кровотечения или формирования гематомы.

Другими осложнениями являются:

  • дистоция шейки матки;
  • разрыв цервикса;
  • шеечно-влагалищные свищи.

Особенности родов

Профилактический серкляж, наложенный через влагалище, удаляют в сроке 36-37 недель. Для процедуры не требуется обезболивание. Раннее удаление шва проводится у женщин с начавшимися схватками. Если родовой процесс запустился, а шов остался, возможно прорезывание нитей в шейку.

Серкляж, которые проводили лапароскопическим путем, не удаляется, а роды ведутся путем кесарева сечения. Во время операции удалить нити или ленту также невозможно из-за их глубокого врастания в ткани.  Поэтому таким женщинам последующие роды также проводят через кесарево.

Экстренно удаляют швы при развитии хориоамнионита, сепсиса, кровотечения или после преждевременного отхождения околоплодных вод.

Беременным со швами на шейке необходимо каждых 2 недели посещать врача и осматриваться на кресле, чтобы вовремя заметить формирование осложнений. Половая жизнь при ИЦН запрещена, т. к. создает риск инфицирования и запуска родовой деятельности. Чтобы предупредить развитие инфекционных осложнений, беременным проводят профилактику вагинита.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/serklyazh-shejki-matki.html

Циркляж шейки матки при беременности – показания и методика

  • Определение
  • Показания
  • Реабилитация
  • Противопоказания

Редко какая женщина не желает иметь собственного ребенка, ведь самой природой ей предназначено продолжение рода. Однако не всегда все складывается благополучно, и родить здорового и крепкого малыша своевременно может помешать множество причин.

Одной из них является истмико-цервикальная недостаточность, которая может привести к выкидышу или преждевременным родам на сроке от 18 и до 22 недель. Как правило, шейка матки должна раскрываться только во время родов, все остальное время она должна плотно удерживать плод внутри органа. При ИЦН раскрытие шейки матки происходит значительно раньше.

Причинами ИЦН, являются:

  • Врожденный дефект шейки матки.
  • Полученные травмы во время предыдущих родов.
  • Большое количество сделанных абортов.
  • А также развивающиеся патологии при эрозии и дисплазии.

Самым эффективным методом, позволяющим выносить плод и родить его в положенный срок, помогает хирургическая операция по стягиванию шейки матки, то есть цервикальный серкляж (циркляж).

Определение

Процедура лапароскопического циркляжа применяется для полноценного вынашивания плода, в целях предупреждения преждевременных родов или выкидыша.

Это достаточно распространенная хирургическая процедура, которая проводится у беременной женщины и представляет собой укрепление шейки матки при помощи специальных швов, что послужит в качестве дополнительного поддерживания ребенка в лоне матери.

В настоящее время применяется несколько способов серкляжа:

  • Методика Мак Дональда.
  • Методики Широдкар.

И наиболее часто применяемый лапароскопический серкляж.

Последний способ, хоть и считается наиболее технически сложным, но имеет массу преимуществ:

  • Так как само оперативное вмешательство происходит при использовании специального прибора, позволяющего, вплотную приблизится к области, необходимой для укрепления.
  • Проводится она точечным методом коагуляции и пневмоперитонеума, и это позволяет уменьшить кровоточивость.
  • Более косметический вариант и дает меньше осложнений.
  • Он считается самым надежным из всех способов.

При обращении к гинекологу, пациентку помещают в лечебное учреждение, где непосредственно перед цикляжем проводят ряд мероприятий, которые снимают повышенный тонус. Применяют антибактериальные препараты в качестве санации влагалища. Кроме этого необходимо будет сдать ряд анализов, при необходимости сделать УЗИ.

Источник: o-krohe.ru

Применяется несколько способов циркляжа, это зашивание наружного зева, однако он таит в себе опасность негативных последствий протекания беременности, возможность возникновения инфекций, не приемлем он, если есть эрозия.

Наиболее эффективным и менее опасным считается механический способ сужения внутреннего зева матки, так как в этом случае в цервикальном канале остается дренажное отверстие.

Оперативное лечение ИЦН проводится с под наркозом, и длится процедура всего несколько минут, поэтому будущая мама не ощущает болей. Эта процедура совершенно безвредна для беременной и будущего ребенка, к тому же сравнительно короткий восстановительный период после перенесенной операции и в разы возрастает шанс выносить плод до нужного срока.

Показания

Проведение данной процедуры назначается многим женщинам, если для этого имеются веские основания, когда при визуальном и ультразвуковом исследовании, доктор ставит диагноз:

  • Шейка матки меньше допустимого размера.
  • Ее размягчение.
  • Раскрытие цервикального канала или внутреннего зева.
  • А также если были выкидыши или преждевременные роды.
  • Врожденная патологии или ее отсутствие и так далее.

Реабилитация

При благоприятном исходе проведенной процедуры беременной разрешается ходить уже через некоторое время. В целях профилактики назначаются уколы и медицинские препараты, а также обработка шейки матки и влагалища средствами, предназначенным для этих целей.

Противопоказания

Как бы не хорош был способ сохранения беременности, у его имеются и противопоказания. Прежде всего, если у пациентки имеются следующие нарушения:

  • заболевания сердца;
  • нарушения почек;
  • инфекции;
  • генетические отклонения;
  • при кровотечениях;
  • при подозрениях на замершую беременность;
  • если есть значительные отклонения в развитии плода;
  • при повышенном тонусе матки, который не поддается медикаментозному лечению.

В остальных случаях цервикальный серкляж, помогает обрести радость материнства многим женщинам, у которых высока вероятность выкидыша или преждевременных родов.

Источник: https://Pro-MD.ru/ivf/eko/pregnancy/tsirklyazh-shejki-matki-pri-beremennosti/

Циркляж матки — priorclinic.ru

Циркляж матки выполняется пациенткам, планирующим беременность, с неэффективной хирургической коррекций истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе, а также после оперативного лечения по поводу предраковых и раковых заболеваний в связи отсутствием или значительным укорочение шейки матки.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) считается наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и её частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13–20%.

Невынашивание беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства.

Это патологическое состояние характеризующееся несостоятельностью шейки и/или перешейка матки, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности во 2 и 3 триместрах гестации.

Недостаточность шейки матки

Функциональная форма

Органическая форма

Функциональная форма недостаточности шейки матки

Функциональная ИЦН развивается при гиперандрогении, дисплазии соединительной ткани, повышенном содержании релаксина в крови (отмечают при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами), а также при повышенной нагрузке на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

УЗИ-критерии прогрессирования ИЦН во время беременности: укорочение сомкнутой части цервикального канала, формирование воронкообразного внутреннего зева, пролабирование околоплодного пузыря, развитие амнионита, излитие околоплодных вод, приводящее к позднему самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам.

История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен огромный опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик. Впервые вагинальный циркляж был предложен в 1950 г. А.F. Lash.

Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методики Shirodkar, предложенная в 1955 году, а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный Mcdonald в 1957 году. Обе процедуры выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности.

 

Эффективность швов достигает 70%, однако возникает вопрос: что делать в остальных случаях?

Органическая форма недостаточности шейки матки.

Данная форма ИЦН развивается как следствие предыдущих травм шейки матки:

  • Повреждение шейки матки при родах [разрывы, не восстановленные хирургическим путём, оперативные роды через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции)
  • Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки, радикальная трахелэктомия)

Результаты многочисленных мировых статистических исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении частоты выявления диспластических процессов и рака шейки матки  у молодых женщин, особенно заметно повышение заболеваемости в возрасте до 29 лет, многие из которых не смогли реализовать генеративную функцию.

Адекватным лечением дисплазий, преинвазивной и микроинвазивной карциномы шейки матки у женщин репродуктивного возраста является конизация и/или ампутация шейки матки. Вынашивание беременности у подобных пациенток весьма затруднено ввиду высокой частоты несостоятельности культи шейки матки и развития органической ИЦН.

Максимальное число осложнений наблюдается после ножевой ампутации шейки матки по поводу CIN II/III и минимальное – после радиокоагуляции по поводу CIN I.

 Основными осложнениями гестации в подобных случаях являются угроза прерывания беременности в разные сроки, достигающая 62%, ранние репродуктивные потери и преждевременные роды в 64% случаев. 

Радикальная трахелэктомия – уникальная операция, позволяющая сохранить репродуктивную функцию у больных инвазивным раком шейки матки Ia2- Ib1 стадий заболевания. Впервые радикальную влагалищную трахелэктомию с лапароскопической подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией выполнил французский хирург D. Dargent в декабре 1986 г.

, суммарно частота рецидивов не превышает 5 %, что свидетельствует о высокой онкологической эффективности метода, не уступающей классической радикальной гистерэктомии. Однако вынашивание беременности у данных пациенток весьма затруднено в виду высокой частоты функциональной недостаточности маточно-влагалищного анастамоза.

При этом частота частота преждевременных родов и перинатальных потерь в 3 триместре достигает 75%. 

Таким образом, беременность после различных операций на шейке матки – беременность высокого риска.

Учитывая полное отсутствие шейки матки, либо ее влагалищной порции, проведение классических хирургических пособий при формировании истмико-цервикальной недостаточности во время беременности невозможно, что и стало причиной поиска новых технологий прегравидарной подготовки пациенток.

Циркляж матки

Все выше описанное послужило поводом к поиску новых технологий, направленных на снижение риска невынашивания беременности среди пациенток с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом.

Необходимым условием для прогрессирования беременности у подобных больных является наложение циркулярного синтетического протеза, снижающего нагрузку на дистальные отделы культи шейки матки или маточного влагалищного соустья.

В 1965 году Benson предложил методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом. Также разработана методика трасвагинального цервико-истмического циркляжа матки. При этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок. 

Проведено сравнение эффективности выполненного  трасвагинального цервико-истмического и трансабдоминального циркляжа матки у пациенток, столкнувшихся ранее с неэффективностью классических швов на шейку матки во время беременности, осложнившихся перинатальными потерями. Автор показывает, что частота прерывания беременности в абдоминальной группе составляет 6% против 12,5% в вагинальной группе, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза. 

Показания к Циркляжу матки

  • Потери беременности в анамнезе в связи с развитием ИЦН при условии неэффективной коррекции швами или пессарием
  • Всем пациенткам, перенесшим радикальную трахелэктомию
  • Пациенткам, перенесшим ампутацию или конизацию шейки матки, с сохраненной длиной цервикального канала менее 25мм.

 Наложение «классических» швов на шейку матки во время беременности у пациенток, перенесших оперативные вмешательства, весьма затруднено, а во многих случаях невозможно ввиду отсутствие влагалищной порции.

Таким образом на основании крупных когортных международных исследований, а также в результате проведения собственной научно-исследовательской работы, врачами сформулированы показания к проведению циркляжа матки. 

По данным научно-исследовательской работы, проводимой врачами PriorClinic к.м.н. Федоровым А.А. и к.м.н. Вроцкой В.

С с 2011года, выполнение циркляжа матки пациентам на этапе планирования беременности обеспечивает высокие показатели выживаемости новорождённых, достигающее 100% среди пациенток после ампутации/конизации шейки матки, а также с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

На основании нашего опыта, а также данных зарубежных авторов, рекомендуется проведение циркляжа матки на этапе планирования беременности для минимизации рисков осложнений.

Хирурги PriorClinic выполняют циркляж матки лапароскопическим доступом по запатентованной технологии, включающей в себя следующие этапы (Клик ВИДЕО):

  • мобилизация мочевого пузыря, области перешейка матки или маточно-влагалищного анастамоза
  • вокруг выделенной области на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез, располагая его медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон. 
  • фиксация синтетического протеза позади матки на уровне крестцово-маточных связок.

В качестве синтетического протезе используется мерсиленовая лента Ethicon SurgicalTM

Оптимальный период проведения операции, сроки пребывания в стационаре и ограничения и рекомендации в послеоперационном периоде.

 Оптимальный период для проведения операции – первая фаза менструального цикла, то есть сразу после окончания менструации. 

Операция проводится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). Нахождение пациентки в стационаре варьируется от 1 до 3 суток.

Срок ограничения наступления беременности после циркляжа матки  составляет 2 месяца.

Скачать видео

Источник: https://priorclinic.ru/direction/laparoskopiya-i-operativnaya-ginekologiya/tsirklyazh-matki/

Циркляж матки после операций на шейке матки: репродуктивные исходы

В России заболеваемость предраковыми состояниями и раком шейки матки (РШМ) не имеет тенденции к снижению. В общей структуре онкологической заболеваемости, по данным Я.В. Бохмана [1], рак шейки матки составляет 5,3%, занимая 6-е место, а среди органов репродуктивной системы — 3-е место (14%) после рака молочной железы (54,5%) и рака эндометрия (19,3%).

Результаты многочисленных мировых статистических исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении частоты выявления РШМ у молодых женщин. Особенно заметно повышение заболеваемости в возрасте моложе 29 лет, составляющее ежегодный прирост около 7% в данной возрастной группе, при этом многие из пациенток данной группы не успевают реализовать репродуктивную функцию [2].

Эффективными методами лечения предраковых состояний и начальных стадий рака — преинвазивного и микроинвазивного РШМ (без вовлечения лимфоваскулярного пространства, что соответствует стадии Ia1) являются высокая конизация и ампутация шейки матки, обеспечивающие высокие безрецидивные показатели [3].

Стандартом оперативного лечения инвазивного РШМ до недавнего времени являлись операция Вертгейма и лучевая терапия. Данный факт послужил поводом к разработке новых вариантов органосохраняющих операций, особенно для женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена [4, 5], использование радикальной абдоминальной трахелэктомии (РАТ) в качестве нового варианта хирургического лечения начального инвазивного РШМ позволяет сохранить репродуктивный потенциал в среднем у 85% пациенток, показания к данной операции ограничиваются стадиями ІА2-ІВ1 РШМ. Суть данного вмешательства заключается в удалении шейки матки с влагалищной манжетой, параметрэктомии, тазовой лимфодиссекциеи с сохранением тела матки, придатков и формированием маточно-влагалищного анастомоза. Впервые радикальную влагалищную трахелэктомию (РВТ) с лапароскопической подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией выполнил французский хирург D. Dargent [6] в декабре 1987 г. Суммарно частота рецидивов, по данным немногочисленных исследований [7], не превышает 5%, что свидетельствует о высокой онкологической эффективности метода, не уступающей классической радикальной гистерэктомии. Альтернативным вариантом является использование абдоминального доступа. Впервые РАТ была описана коллективом авторов из Великобритании, Венгрии и США [8] в 1997 г. В последнее время все больше исследований [13] направлено на изучение не только отдаленных онкологических результатов, но и репродуктивных исходов, показывающих наибольшую эффективность и безопасность влагалищной трахелэктомии с лапароскопической лимфаденэктомией.

Основными осложнениями беременности у женщин после инвазивного лечения дисплазий шейки матки, по данным ретроспективного анализа [3], являются угроза прерывания беременности в разные ее сроки (62—72%), ранние репродуктивные потери (12%) и преждевременные роды (16%), что обусловливает необходимость оптимизации тактики ведения пациенток, включающей комплексную оценку состояния шейки матки в динамике.

Частота наступления беременности у женщин, желающих забеременеть после перенесенной трахелэктомии, даже с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) составляет не более 37%, что свидетельствует о существенном снижении фертильности, однако вопрос о причинах этого снижения и возможных мерах профилактики остается открытым [10]. При этом исследователями отмечается высокая частота перинатальных потерь в I и II триместрах беременности (до 75%) и высокая частота преждевременных родов. Подобные исходы авторы связывают с высокой частотой функциональной несостоятельности маточно-влагалищного соустья, и, как следствие, увеличивающимся риском развития инфекционных осложнений, приводящих к преждевременному излитию околоплодных вод и перинатальным потерям. Наложение циркулярного синтетического протеза, снижающего нагрузку на дистальные отделы культи шейки матки или маточно-влагалищного соустья, позволяет снизить риск потерь беременности у больных данной группы (рис. 1).

Рис. 1. Схема радикальной трахелэктомии с наложением циркляжа матки.

Выполнение радикальной трахелэктомии оставляет пациенткам условия для реализации функции деторождения, однако создает группу высокого риска потерь беременности. Так, исследование C. Kim и соавт. [11] из Нью-Йоркского онкологического центра свидетельствует о необходимости с целью улучшения репродуктивного прогноза одномоментного выполнения с РАТ циркляжа матки.

Впервые наложение швов на шейку матки с целью коррекции истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) было предложено трансвагинальным доступом в 1950 г. А. Lash [12]. В настоящее время наиболее часто применяемыми хирургическими пособиями для предотвращения невынашивания беременности являются методика по V. Shirodkar [13], предложенная в 1955 г., а также модифицированный ее вариант по I. McDonald [14] в 1957 г. Данные хирургические способы коррекции ИЦН демонстрируют высокую эффективность, однако их применение невозможно у пациенток с чрезмерно короткой оперированной шейкой матки.

В течение последних лет возникло немало споров по поводу правильности употребления термина «циркляж» матки. Согласно данным энциклопедического словаря медицинских терминов «серкляж» (франц. — cerclage, от cercle круг, обруч), метод соединения костных отломков путем проведения шовного материала (металлическая лента, проволока, синтетическая лента и пр.) вокруг кости; применяется главным образом при косых и спиральных переломах. В нашей клинике принято использование термина «циркляж» на основании приказа Минздрава России № 572н от 12.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Учитывая невозможность выполнения вышеописанных хирургических пособий по Shirodkar или McDonald у больных данной категории в 1965 г. R. Benson и R. Durfee [15] предложили и выполнили трансабдоминальный циркляж (TAC) матки. Разработана также методика трансвагинального цервико-истмического циркляжа (TVCIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение процедуры вагинальным доступом, при этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок. В систематическом обзоре V. Zaveri и соавт. [16] проведено сравнение эффективности выполненного TVCIC и TAC у пациенток с неэффективной предшествующей коррекцией ИЦН швами по методике Shirodkar или McDonald, осложнившейся перинатальными потерями. Число случаев прерывания беременности после ТАС составляет 6% против 12,5% при TVCIC, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза [16]. Однако частота развития интраоперационных осложнений в группе абдоминального циркляжа составляет 3,4% при полном их отсутствии в группе с ипользованием вагинального доступа. В связи с этим при наличии технических возможностей, по нашему мнению, операцией выбора у пациенток с частично сохраненной влагалищной порцией шейки матки является TVCIC.

При наличии показаний к использованию абдоминальной методики циркляжа матки методом выбора является лапароскопический доступ в связи с рядом преимуществ: детальной визуализацией, уменьшением болевого синдрома и кровопотери, краткосрочной госпитализацией, быстрым восстановлением. Эффективность данного доступа подтверждена группой исследователей Медицинского университета Гонконга [17], на протяжении 5 лет оценивавших репродуктивные исходы после прегравидарного лапароскопического циркляжа матки у пациенток, перенесших несостоятельность вагинального шва и перинатальные потери в анамнезе, авторы сообщают о 93,6% родов в среднем сроке беременности 37,5±1,8 нед.

Результаты когортного проспективного исследования сотрудников Мельбурнского университета [18] не выявили статистически значимого различия эффективности циркляжа матки, выполненного лапароскопическим и лапаротомным доступами. Другое исследование [19], проводимое этими же авторами на протяжении 6 лет, показало высокий коэффициент перинатальной выживаемости (95,8%), при этом средний гестационный возраст новорожденных составил 35,8 нед у пациенток, перенесших лапароскопический циркляж матки, частота развития интраоперационных осложнений в данной группе составила лишь 1,6%.

Трансабдоминальный циркляж, выполненный лапароскопически, — эффективный метод в тех случаях, когда трансвагинальный не возможен и является хорошей альтернативой в сравнении с лапаротомным доступом. Предпочтительным является проведение операции на этапе планирования беременности в связи с меньшим риском развития таких осложнений, как прерывание беременности, кровотечение, ранение смежных органов [20].

Материал и методы

С 2011 г. в эндоскопическом отделении МОНИИАГ были выполнены 53 операции циркляжа матки у пациенток после различных операций на шейке матки.

Критериями включения стали отсутствие шейки матки или ее значительное укорочение — менее 25 мм после оперативных вмешательств, консультация онкогинеколога для исключения рецидива заболевания и возможности применения вспомогательных репродуктивных технологий в последующем.

Пациентки были разделены на две группы: 1-ю группу составили 16 пациенток после радикальной трахелэктомии по поводу РШМ: T1a1N0MO стадии — 1 наблюдение, T1a2N0M0 стадии — 5 пациенток, T1b1N0M0 стадии — 9, T1b2N0M0 стадии — 1. Среди них ранее абдоминальным доступом прооперированы 15 пациенток и вагинальным с лапароскопически ассистированной лимфаденэктомией — 1. Во 2-ю группу вошли 37 пациенток после высокой ампутации и/или конизации шейки матки в анамнезе со следующими гистологическими диагнозами: РШМ T1a2N0M0 стадии — в 1 наблюдении и T1a1N0M0 стадии — в 3 наблюдениях, карцинома insitu и CIN III — в 17 наблюдениях и у 2 пациенток диагноз гистологически не подтвержден; среди пациенток после неоднократной конизации шейки матки по поводу ее предраковых заболеваний: карцинома insitu и CIN III в 9 наблюдениях, по поводу CIN II — у 2 больных, у 3 пациенток с хроническим цервицитом.

По данным анализа (до проведения циркляжа матки), во 2-й группе среди пациенток после ампутации и/или конизации шейки матки было зарегистрировано 6 потерь беременности в связи с прогрессировавшей ИЦН и отсутствием условий для наложения швов на шейку матки и, как следствие, развитием хориоамнионита с последующим излитием околоплодных вод. Подобное осложнение привело к прерыванию беременности в сроке до 22 нед у 3 пациенток, в остальных 3 наблюдениях — в сроки гестации до 27 нед. В подобных наблюдениях было выполнено малое кесарево сечение.

Нами был также выявлен высокий процент (77,3%) сопутствующего бесплодия (41/53), что потребовало дальнейшего наблюдения репродуктологами и применения ВРТ.

Результаты и обсуждение

Из 53 операций 51 была выполнена трансабдоминальным доступом: лапароскопическим, лапаротомным и робот-ассистированным. Для проведения циркляжа матки применялся полипропиленовый протез Gynemesh Soft или мерселеновая лента. Две операции были выполнены путем наложения трансвагинального цервико-истмического циркляжа матки во время беременности в сроки 12, 13—14 нед после проведения скринингового обследования в связи с невозможностью коррекции прогрессирующей ИЦН путем наложения П-образных швов или швов по MacDonald у пациенток с высокой ножевой ампутацией шейки матки в анамнезе. Впоследствии обе беременности успешно прогрессировали, пациентки родоразрешены оперативным путем в плановом порядке в сроки беременности 37—38 нед.

Особенности техники операции циркляжа матки были следующими: производилась мобилизация мочевого пузыря, шейки матки или зоны маточно-влагалищного анастомоза. Далее вокруг выделенной области на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез, располагая его медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон. Следует отметить, что у пациенток после трахелэктомии проведение циркляжа матки представляет технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза. При использовании мерселеновой ленты протез фиксировали к задней поверхности матки. Интраоперационно осложнений отмечено не было. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 3 дня.

Наступление беременности было рекомендовано через 2 мес после проведения контрольного УЗИ. При УЗИ оценивали расположение сетчатого протеза относительно внутреннего зева или маточно-влагалищного анастомоза, а также измеряли скорость кровотока в восходящих ветвях маточной артерии.

После наступления беременности все пациентки, включенные в исследование, составляли группу высокого риска и нуждались в наблюдении в акушерском стационаре третьей группы в связи с высоким риском возникновения перинатальных потерь. По показаниям осуществлялось стационарное лечение в критические сроки беременности. При УЗИ в разные сроки беременности не отмечено статистически значимого укорочения шейки матки (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Данные УЗИ пациентки Г. после высокой ножевой ампутации шейки матки с самопроизвольно наступившей беременностью. а — срок гестации 14 нед; длина сомкнутой части цервикального канала 27 мм; б — срок гестации 19 нед; длина сохраненной сомкнутой части цервикального канала остается прежней.

У пациенток после радикальной трахелэктомии (1-я группа) отмечался низкий показатель наступления беременности как самопроизвольно, так и с использованием ВРТ. У 8 из 16 пациенток, находившихся под нашим наблюдением, наступление беременности путем ВРТ не увенчалось успехом, что связано прежде всего с поздним репродуктивным возрастом и снижением овариального резерва; из них 2 пациентки решили прибегнуть к программе суррогатного материнства. В этой группе беременность посредством ЭКО наступила у 3 пациенток, на текущий момент оперативным путем родоразрешены 2 из них на 31-й и 33-й неделях гестации. Показанием к экстренному оперативному родоразрешению послужила преждевременная отслойка предлежащей плаценты.

Во 2-й группе среди пациенток после ампутации и/или конизации шейки матки беременность наступила у 12 (31%) пациенток, из них самопроизвольно — в 8 наблюдениях. Все пациентки находились под наблюдением в МОНИИАГ, абдоминальным путем родоразрешены 11 со средним сроком гестации 37,6 нед.

За время нашего наблюдения не отмечалось послеродовых осложнений, связанных с нарушением опорожнения полости матки, что свидетельствует об отсутствии стенозирования цервикального канала синтетическим протезом.

Анализ полученных нами данных, посвященных проблеме пролонгирования беременности у пациенток с оперированной анатомически несостоятельной шейкой матки, позволяет сделать следующие выводы.

1. Проблема вынашивания беременности у пациенток с оперированной шейкой матки становится все более актуальной в связи с высокой частотой выявляемости предраковых и раковых заболеваний у женщин, не реализовавших детородную функцию.

2. Необходимо тщательное обследование подобных пациенток на этапе прегравидарной подготовки для определения групп риска невынашивания беременности.

3. Приоритетным является выполнение циркляжа матки лапароскопическим доступом на этапе планирования беременности, уменьшающим риск возникновения осложнений.

4. Беременность после операций на шейке матки является беременностью высокого риска, что требует систематического наблюдения в акушерском стационаре высокого уровня оснащенности.

5. Учитывая высокую частоту сопутствующего бесплодия, целесообразно оценивать репродуктивный потенциал пациенток до проведения циркляжа матки и, как следствие, своевременно включать их в программу ВРТ.

Прегравидарная подготовка (циркляж) после операций на шейке матки

В настоящее время в практике как зарубежных, так и Российских онкогинекологов отмечается тенденция к выполнению органосохраняющих операций при некоторых формах предраковых заболеваний и раке шейки матки в объеме, оставляющем пациентке возможность реализовать репродуктивную функцию. Так, к пациенткам, перенесшим высокую ножевую ампутацию шейки матки, в последние годы присоединяются больные после радикальной абдоминальной трахелэктомии (РАТ), выполняемой лапаротомным, вагинальным и лапароскопическим доступом.

Впервые данная операция была предложена D. Dargent в 1986 г. [1] и выполнялась вагинальным доступом. Впоследствии группа ученых под руководством L. Ungar [2] предложила абдоминальную методику выполнения операции.

По данным L. Ungar и соавт. [3], РАТ можно выполнять при IВ1—В2 стадии и размере опухоли более 2 см, при этом частота 5-летней выживаемости составляет 93,5%. Безусловно, данная операция, в объем которой входит не только удаление шейки матки и формирование маточно-влагалищного анастомоза, но и удаление параметральной клетчатки — выполнение подвздошно-обтураторной лимфаденэктомии, негативно сказывается на репродуктивном прогнозе у пациенток. Так, частота наступления беременности при выполнении операции открытым доступом не превышает 6,6% по отношению ко всем выполненным процедурам [3]. Несколько большая частота наступления беременностей отмечена в исследовании H. Nishio и соавт. [4], в котором авторы, исследуя исходы 114 РАТ, выявили, что беременность наступила у 25 (21,9%) пациенток, однако из 11 469 женщин планировали беременность. Таким образом, частота наступления беременности в данном исследовании составила 36,2%. Изучая исходы как абдоминальных, так и вагинальных трахелэктомий, мы отметили, что значительное число пациенток, которым разрешена беременность, по разным причинам отказываются от реализации репродуктивной функции. В обзоре R. Pareja и соавт. [5] проведен анализ результатов лечения 485 пациенток, перенесших РАТ. Из них у 413 (85%) пациенток сохранилась репродуктивная функция, при этом только 113 (38%) пытались забеременеть и 67 (59,3%) были фертильными. Таким образом, несмотря на высокую эффективность данного метода органосохраняющего лечения, создающего условия для деторождения, 62% пациенток отказались от реализации репродуктивной функции.

Помимо применяемого с 1986 г. вагинального метода и с 1997 г. абдоминального в последнее время все чаще используются такие модификации методики, как вагинальная радикальная трахелэктомия с лапароскопической ассистенцией, а также операции, выполненные только лапароскопическим или роботоассистированным доступом [6].

Несмотря на возрастающие успехи хирургической техники, краеугольным камнем в лечении данной категории больных остается проблема наступления и календарного пролонгирования последующей беременности. При полном отсутствии шейки матки прогрессирование беременности создает возрастающую нагрузку на маточно-влагалищный анастомоз, что зачастую приводит к потере беременности во II и III триместрах гестации.

В исследовании Японских авторов [4], изучавших отдаленные результаты РАТ, было отмечено, что беременность наступила у 25 (36,2%) из 69 пациенток, желавших реализовать репродуктивную функцию. Из 25 пациенток у 4 (16%) беременность прервалась в I триместре. Преждевременные роды во II триместре гестации произошли у 4 (16%) пациенток. Из 17 беременностей, которые достигли III триместра, 2 (8%) закончились преждевременными оперативными родами между 29-й и 32-й неделей, у 11 (44%) роды произошли между 32-й и 37-й неделей и только у 4 (16%) пациенток родоразрешение произведено при доношенном сроке гестации.

Оценивая репродуктивные исходы вагинальной радикальной трахелэктомии, С. Köhler и соавт. [7] сообщили о более чем 1000 женщин, перенесших данную операцию и почти 300 беременностей, наступивших после лечения. Авторы отмечают, что только 1/3 из всех пациенток хотят иметь детей через некоторое время после перенесенного лечения, а частота наступления беременности схожа с аналогичной частотой у женщин в общей численности населения. При этом исследователи считают, что беременность после вагинальной трахелэктомии является беременностью высокого риска, поскольку у 50% пациенток дети рождаются преждевременно из-за разрыва плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод.

Однозначно оптимальным объемом выполнения трахелэктомии является дополнение операции одномоментной фиксацией анастомоза синтетическим протезом или циркулярными лигатурами, но многие онкологии не выполняют этот технический элемент. В исследованиях J. Persson изучены особенности выполнения циркляжа матки. Автором выявлено, что в группе пациенток, перенесших трахелэктомию с использованием роботоассистированной лапароскопии, уровень расположения циркляжа был на 2 мм выше, чем в группе больных с использованием вагинального доступа.

Операция циркляжа матки впервые была предложена в 1950 г., а наиболее часто применяемые ее модификации по Shirodkar и McDonald выполняются с 1955 и 1957 г. [8]. Эти хирургические методики выполняются во время беременности для коррекции истмикоцервикальной недостаточности (ИЦН). Эффективность методик, по данным J. Harger [9], превосходит 70—90%, создавая условия для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по Shirodkar более эффективен по сравнению с операцией по McDonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Однако существует категория пациенток после оперативного вмешательства на шейке матки, у которых выявляется значительное укорочение ее длины, отсутствие ее вагинальной порции. В подобной ситуации выполнение вагинального циркляжа во время беременности технически затруднено. Учитывая эффективность методики, достигающей 70—90%, повторное выполнение вагинального циркляжа при возникновении репродуктивных потерь у подобных пациенток нецелесообразно. Для решения этой проблемы в 1965 г. R. Benson и соавт. [10] предложили методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом. В настоящее время циркляж матки все чаще выполняется лапароскопическим доступом или с использованием робототехники. Обращает на себя внимание высокая эффективность лапароскопической методики. N. Burger и J. Einarsson [11] исследовали группу пациенток с репродуктивными потерями после неудачного применения вагинального циркляжа, доказывая эффективность выполнения лапароскопической методики на этапе планирования беременности. Частота преждевременных родов в исследовании составила 5,7%, а частота рождения живых детей 90%.

В России также накоплен определенный опыт выполнения трахелэктомий у пациенток с инвазивным раком шейки матки. Данная операция впервые была выполнена профессором Е.Г. Новиковой в 2005 г.

Цель настоящего исследования — исследовать репродуктивные исходы у пациенток, перенесших РАТ.

Материал и методы

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, с 2008 г. по настоящее время выполнено 124 радикальные трахелэктомии. Среди данной категории больных у 17 (15%) проводилась адъювантная лучевая терапия и повторное оперативное лечение. Рецидив заболевания выявлен у 8 (5,8%) пациенток.

Абдоминальный доступ использован у 113 (91,1%) пациенток, у 11 (8,9%) пациенток оперативное пособие выполнено вагинальным доступом.

Из 113 пациенток, перенесших РАТ, 98 (86,7%) оказались с сохраненным репродуктивным потенциалом. В приведенном выше описании исходов различных модификаций трахелэктомий мы обратили внимание, что более половины пациенток после перенесенного органосохраняющего лечения не пытались реализовать репродуктивную функцию. В нашем исследовании из 98 пациенток, которым было разрешено планирование беременности, только 31 (32%) больная сохранила желание реализовать репродуктивную функцию. Остальные 67 пациенток при анкетировании отметили следующие причины отказа от наступления беременности: у 38% отсутствовал супруг или половой партнер, 17% уже имели детей и отказались от повторного деторождения, 12% испытывали страх рецидива заболевания, 33% отмечали, что не торопятся и желали отложить рождение ребенка на 1—2 года.

В МОНИИАГ с 2011 г. выполняется циркляж матки. В исследование включили 41 пациентку. Большинство операций выполнено лапароскопическим доступом, у 5 пациенток с сохраненной длиной шейки матки и репродуктивными потерями в анамнезе операция произведена вагинальным доступом с наложением вагинального цервикоистмического циркляжа матки. В настоящее время выполнено 35 лапароскопических циркляжей. Среди этих пациенток 11 перенесли ранее трахелэктомию, 18 — высокую ампутацию шейки матки. Показанием к лапароскопическому циркляжу матки у 6 пациенток были неоднократные репродуктивные потери в анамнезе с неэффективностью вагинального циркляжа во время предшествовавшей беременности, выраженными рубцовыми изменениями и укорочением шейки матки. Во всех случаях перед выполнением циркляжа длина сохраненной части шейки матки не превышала 20 мм. Из 27 пациенток после ампутации или отсутствием шейки матки у 14 (51,8%) имелись репродуктивные потери в анамнезе. Циркляж матки выполнен во всех случаях на этапе планирования беременности. Лапароскопическим доступом производили мобилизацию мочевого пузыря, шейки матки или зоны маточно-влагалищного анастомоза после предшествовавшей трахелэктомии. Затем вокруг шейки матки на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез. Мы применяли полипропиленовый протез Gyneesh Soft или мерселеновую ленту, располагая их циркулярно, медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон. Протез фиксировали на передней или задней поверхности матки, далее производили перитонизацию. Беременность была рекомендована через 2—3 мес после операции.

Результаты исследования

После выполнения РАТ 31 пациентка планировала беременность. Беременность наступила в 10 случаях у 9 пациенток. Остальные 22 пациентки находятся под наблюдением репродуктолога в связи с бесплодием. Среди 10 беременностей 6 (60%) наступили в программе ЭКО. Одна беременность, наступившая самопроизвольно оказалась эктопической, произведена тубэктомия. В 3 случаях беременность прервалась в сроки 18—22 нед. После ЭКО без проведения циркляжа матки 2 пациентки доносили беременность до 28 и 35 нед. Во всех случаях пациентки были родоразрешены оперативно в связи преждевременным излитием околоплодных вод.

После выполнения циркляжа у пациенток с трахелэктомией в анамнезе беременность наступила у 2 пациенток. Одна больная оперирована в МНИОИ им. П.А. Герцена, другая — в НИИ им. Петрова (Санкт-Петербург). В обоих случаях беременность успешно развивалась до 31 нед. Показанием к преждевременному оперативному родоразрешению послужила преждевременная отслойка предлежащей плаценты.

Мы также наблюдали пациентку после радикальной вагинальной трахелэктомии. В последние годы данная методика дополняется лапароскопической ассистенцией для выполнения подвздошно-обтураторной лимфаденэктомии. В МНИОИ им. П.А. Герцена она выполнена у 11 пациенток, из которых у одной наступила самопроизвольная беременность. В течение всего периода наблюдения на фоне прогрессирования беременности длина сохраненной части шейки матки составляла от 18 мм в I триместре гестации до 11 мм в III триместре. Пациентка было оперативно родоразрешена при сроке беременности 37 нед.

Помимо 11 пациенток после РАТ в анамнезе, лапароскопический циркляж нами выполнен у 18 пациенток, перенесших ранее ампутацию шейки матки, и у 11 с привычным невынашиванием беременности. Данные группы пациенток оказались сопоставимы. Беременность наступила у 4 пациенток после ампутации шейки матки и у 4 с привычным невынашиванием. Во всех случаях пациентки находились под наблюдением МОНИИАГ, при этом укорочения длины шейки матки на фоне прогрессирования беременности отмечено не было. Все пациентки оперативно родоразрешены при доношенном сроке гестации.

Выполнение РАТ создает пациенткам условия для реализации репродуктивной функции. Однако данная категория больных требует дальнейшего наблюдения репродуктологов в связи с высокой частотой бесплодия у этих больных и необходимости хирургической подготовки к последующей беременности. Одним из способов улучшения репродуктивного прогноза является одномоментное с РАТ выполнение циркляжа матки. Также необходимо своевременное выполнение программ вспомогательных репродуктивных технологий. Учитывая относительно небольшой период наблюдения, составляющий 1—5 лет, мы предполагаем, что количество детей, рожденных после РАТ, будет увеличиваться в первую очередь за счет пациенток, отказавшихся реализовывать репродуктивную функцию.

Конфликт интересов отсутствует .

Длина шейки матки и ее значение при беременности

Последнее обновление

Каждая беременная женщина хочет иметь здорового ребенка. Длина шейки матки - один из факторов, который может вызвать осложнения при беременности. Эта статья расскажет вам все о длине шейки матки и о том, как она может повлиять на вашу беременность.

Что такое длина шейки матки?

Шейка матки - это канал длиной три сантиметра, который соединяет матку с влагалищем.Длина шейки матки - это просто длина канала, включая цервикальное отверстие. У беременных шейка матки должна иметь определенную длину для роста здорового ребенка.

Почему важна длина шейки матки?

Шейка матки остается почти негибкой, пока вы не забеременеете. После зачатия она становится короче и мягче, теряет мышечный тонус и расширяется. Это известно как сглаживание шейки матки, которое позволяет плоду поместиться внутри цервикального канала во время рождения. Однако, если ваша шейка матки слишком короткая, вы можете подвергнуться риску преждевременных родов и всех осложнений, связанных с преждевременными родами.

Связаны ли короткая шейка матки и недостаточность шейки матки?

Нет, короткая шейка матки и цервикальная недостаточность - это разные вещи. Короткая шейка матки просто указывает на длину цервикального канала. С другой стороны, цервикальная недостаточность относится к преждевременному сглаживанию и расширению шейки матки, которые происходят, когда мышцы не могут оставаться твердыми и сильными.Цервикальная недостаточность может привести к короткой шейке матки.

факторов, влияющих на длину шейки матки

На длину шейки матки влияют несколько факторов. Вот некоторые из них:

У некоторых женщин короткая шейка матки. Так устроены их тела.

При многоплодной беременности матка растягивается больше, чем может. Он давит на шейку матки, уменьшая ее длину.

Цервикальная недостаточность или несостоятельность шейки матки - это состояние, вызванное недостаточной силой шейных мышц, что может влиять на длину шейки матки.

Как измеряется длина шейки матки?

Ультразвуковое трансвагинальное сканирование может помочь измерить длину шейки матки. В идеале длина шейки матки на 24-й неделе должна быть около 3,5 - 5 см, тогда как на 28 неделе она должна быть 3,5 - 4 см. В 32 недели длина шейки матки составляет 3 - 3,5 см. Шейка матки короче 2,5 см увеличивает вероятность преждевременных родов.

Обязательно ли измерять длину шейки матки?

Врачи обычно рекомендуют сканирование длины шейки матки женщинам, вынашивающим близнецов или близнецов, либо имеющим в анамнезе преждевременные роды и выкидыш.

Советы по лечению короткой шейки матки

Вот несколько вещей, которые следует сделать, если шейка матки слишком короткая:

1. Подкровать

Нельзя ставить под угрозу постельный режим. Лежание предотвращает давление матки и плода на шейку матки, что предотвращает ее преждевременное стирание.

2. Cerclage

Это небольшая операция, при которой ваш врач зашивает шейку матки парой швов. Процедура быстрая и проводится под анестезией.Это делается для женщин, у которых ранее были преждевременные роды. Некоторые врачи считают, что серкляж может привести к инфекции и воспалению, но их можно контролировать с помощью правильных лекарств.

3. Гормональное лечение

В ходе этого лечения ваш врач введет гормон беременности, прогестерон, в область шейки матки. Прогестерон может помочь расслабить матку.

4. Пессарий

Силиконовое приспособление, известное как пессарий, можно использовать для поддержки шейки матки, удерживая ее закрытой.

Важно понимать, какие изменения претерпевает ваше тело во время беременности. Длина шейки матки играет важную роль во время беременности, поэтому важно быть в курсе этого. Если у вас есть какие-либо опасения по поводу длины шейки матки во время беременности, обратитесь к гинекологу.

Также прочтите : Руководство по расширению шейки матки во время родов

.

Шейка матки на ранних сроках беременности: чего ожидать

Положение и твердость шейки матки можно проверить дома. Вы можете сделать это, введя палец во влагалище, чтобы нащупать шейку матки. Средний палец может быть наиболее эффективным, поскольку он самый длинный, но используйте тот, который вам удобнее всего.

Лучше всего выполнять этот тест после душа чистыми и сухими руками, чтобы минимизировать риск заражения.

Если вы хотите использовать этот метод для выявления беременности, проверяйте шейку матки ежедневно на протяжении всего цикла и ведите журнал, чтобы вы могли определить свои нормальные изменения шейки матки и отслеживать различия.Некоторые женщины овладевают искусством выполнения этого теста, но для других это труднее.

Вы также можете определить овуляцию по положению шейки матки. Во время овуляции шейка матки должна быть мягкой и высоко расположенной.

Если у вас начнется овуляция, это поможет вам зачать ребенка. Просто помните, что у вас больше шансов на зачатие, если вы занимаетесь сексом за один-два дня до овуляции. Как только вы заметите изменения, может быть слишком поздно зачать ребенка.

Как определить, находится ли ваша шейка матки: низкая или высокая

Анатомия каждой женщины разная, но в целом вы можете определить положение шейки матки по тому, насколько глубоко вы можете вставить палец, прежде чем коснуться шейки матки.Узнайте, где находится ваша собственная шейка матки, и вам будет легче заметить изменения.

Если вы будете следить за положением шейки матки в течение нескольких менструальных циклов, вы узнаете, где находится шейка матки, когда она находится в низком или высоком положении.

.

Положение шейки матки на ранних сроках беременности

Последнее обновление

Шейка матки представляет собой трубчатый орган, соединяющий матку с влагалищем. Сперма попадает по этому проходу к отверстию шейки матки. Давайте посмотрим, как этот нежный орган реагирует на беременность.

Положение шейки матки во время менструации

Шейка матки постоянно меняет свое положение в течение менструального цикла. Когда начинается менструальное кровотечение, оно слабое, открытое и довольно сильное.По окончании менструации она остается низкой и твердой до овуляции, в то время как отверстие в матке остается закрытым.

Положение шейки матки во время овуляции

По мере приближения к фазе овуляции шейка матки подталкивается вверх, становится мягче и увлажняется. Это происходит для того, чтобы сперматозоиды имели свободный доступ к матке и яйцеклетке. Отверстие настолько мягкое, что его невозможно отличить от стенок влагалища. По окончании овуляции шейка матки поднимается, становится твердой и снова закрывает отверстие матки.

Положение шейки матки во время зачатия и на ранних сроках беременности

Идеальное время для зачатия во время овуляции - это когда шейка матки высокая, мягкая и открытая. После зачатия на ранних сроках ваша шейка матки станет высокой, мягкой и закрытой. Ваша слизистая пробка подготовится к беременности. Слизистая обычно тонкая и бесцветная. Когда он начинает превращаться в пробку, он становится густым и белым. Это предотвращает попадание чего-либо в матку и защищает вас и вашего ребенка от инфекций.Некоторые женщины чувствуют это изменение на ранних стадиях, другие могут испытывать его только на более поздних стадиях.

Может ли положение шейки матки вводить в заблуждение?

Да. Ваша шейка матки может находиться в типичном для беременных положении, когда вы не беременны, и наоборот. У некоторых тело требует времени, чтобы измениться во время беременности. Во время менструального цикла шейка матки будет мягкой и расположена выше. Но во время беременности он не будет таким высоким или мягким. Причина того, что он мягкий, в том, что он набух от крови из-за повышенного количества эстрогена в вашем теле.Если ваша шейка матки не показывает признаков беременности, подождите немного и попробуйте проконсультироваться с врачом или пройти домашний тест на беременность. Ваше тело уникально, и поэтому этот способ проверки беременности ненадежен.

Почему полезно проверить положение шейки матки?

Как мы упоминали выше, шейка матки наполнена слизью, когда вы беременны. Он также постоянно меняет свою позицию с высокой на низкую и наоборот. Положение шейки матки и количество слизи вокруг нее могут помочь определить, есть ли у вас крошечное существо.

Как проверить положение шейки матки

Ваша шейка матки обычно составляет от 3 до 6 дюймов в длину и выше влагалища. Вот несколько шагов, чтобы проверить положение шейки матки после овуляции.

1. Вымойте руки

Убедитесь, что ваши руки чистые, чтобы избежать передачи бактерий в эту чувствительную область. Лучшее время - после душа.

2. Стригите ногти

Длинные ногти могут стать причиной травмы.

3. Позаботьтесь о себе

Присядьте и введите средний палец во влагалище.Возможно, вам придется углубиться на несколько дюймов, чтобы найти шейку матки.

4. Ощутите открытие

Пальцем определите, открыта или закрыта шейка матки.

5. Запишите свои наблюдения

После этого вы должны записать свои наблюдения в журнал или в приложение для изучения фертильности.

Вы можете определить положение шейки матки, исходя из того, насколько далеко вам нужно ввести палец.

Когда не следует проверять положение шейки матки?

Разумно воздержаться от проверки положения шейки матки, если:

  • У вас инфекция мочевыводящих путей (ИМП) или грибковая инфекция.
  • Вы беременны, и у вас отошла вода.
  • У вас только что был секс.

Проверка положения шейки матки не является надежным методом проверки на беременность. Не огорчайтесь, если ваша шейка матки не переместилась в положение для беременности. Также возможно получить положительный результат беременности до того, как шейка матки перейдет в это положение.

В общем, если вы хотите получить достоверный ответ, посетите гинеколога или сделайте анализ крови.

Также читают:

Длина шейки матки во время беременности
Несостоятельность шейки матки во время беременности
Рак шейки матки во время беременности

.

Лечение короткой шейки матки (и недостаточности шейки матки) при беременности

Во время беременности вы узнаете о своей анатомии все, чего раньше не знали. А иногда вы узнаете вещи, которые требуют особого внимания во время беременности.

Это так, если у вас короткая шейка матки.

Шейка матки - это отверстие в нижней части матки, которое соединяет матку и влагалище. Когда вы не беременны, она обычно довольно короткая - в среднем около 25 миллиметров (мм) - и закрыта.

Во время беременности шейка матки удлиняется, увеличивая защитное расстояние между вашим ребенком и внешней частью вашего тела.

В одном исследовании с участием 930 беременных женщин средняя длина шейки матки на 8 неделе беременности составила почти 41 мм.

Но по мере того, как беременность прогрессирует, шейка матки снова начинает укорачиваться при подготовке к родам. Фактически, именно сокращение, раскрытие, истончение и размягчение шейки матки позволяет ребенку пройти через родовые пути и родиться.

Имеет смысл, правда? Но если у вас короче шейка матки на ранних сроках беременности, естественное укорочение, которое происходит по прошествии нескольких недель, может сделать ее слишком короткой, слишком ранней, что приведет к преждевременным родам. Это может даже вызвать выкидыш (потеря беременности до 20 недель беременности).

В более раннем, но фундаментальном исследовании, исследователи обнаружили, что женщины, чья шейка матки измерялась 15 мм или меньше на 23 неделе беременности, составляли большинство преждевременных родов, произошедших на 32 неделе или ранее.

Заключение? Длина шейки матки - довольно хороший показатель преждевременных родов.

Так как цель состоит в том, чтобы держать вашу «булочку в духовке» как можно дольше, важно диагностировать и лечить короткую шейку матки, чтобы предотвратить цервикальную недостаточность - раннее размягчение и раскрытие (расширение, говорят о беременности) шейки матки. .

Основной причиной короткой шейки матки является цервикальная недостаточность, также называемая несостоятельной шейкой матки. Это может быть вызвано предыдущими:

  • травмой в области шейки матки (например, во время такой процедуры, как расширение и выскабливание, но учтите, что это редко)
  • повреждение шейки матки во время тяжелых родов
  • воздействие гормонов лекарственный диэтилстильбестрол (то есть, если ваша мама принимала его, когда была беременна вами)
  • разрыв шейки матки

Цервикальная недостаточность также может быть врожденной или чем-то, с чем вы родились из-за формы матки.

Короткая шейка матки сама по себе не вызывает симптомов. Тем не менее, пара признаков того, что у вас может быть короткая шейка матки, включают:

  • выкидыш (ы) во втором триместре в предыдущем (короткая шейка матки является основной причиной)
  • предыдущие преждевременные роды из-за спонтанных родов до 37 недель

Есть и другие причины для этих вещей - и, конечно, этих признаков даже не будет, если это ваша первая беременность - поэтому у вас (и вашего врача) может не быть причин думать, что у вас короткая шейка матки.

Однако, если у вас есть эти признаки, ваш акушер может попросить измерить вашу шейку матки в рамках текущего или будущего пренатального мониторинга.

Кроме того, у вас могут быть некоторые симптомы во время беременности, если у вас цервикальная недостаточность.

Во втором триместре сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов некомпетентной шейки матки:

Эти симптомы могут также побудить вашего врача проверить, нет ли короткой шейки матки.

Если у вас высокий риск укорочения шейки матки - из-за предыдущих преждевременных родов или родов, выкидыша в анамнезе или членов семьи с короткой шейкой матки - ваш врач проведет трансвагинальное УЗИ, чтобы измерить вашу шейку матки.

Этот вид ультразвука считается золотым стандартом для измерения шейки матки.

Если у вас в прошлом были потери или преждевременные роды, ваш врач может провести это измерение в начале вашего второго триместра, или примерно через 12–14 недель.

Если на этом этапе размер шейки матки меньше 25 мм, врач поставит вам диагноз «короткая шейка матки».

Это не входит в стандартные дородовые посещения, если у вас не было ранее предупреждающих знаков. Но помните, что вы всегда можете попросить своего врача измерить шейку матки, даже если вы не входите в группу риска.

Ваш акушер поможет вам на протяжении всей беременности и успокоит вас.

Хорошая новость для вас и вашего ребенка заключается в том, что, как только ваш врач узнает о вашей короткой шейке матки, существуют методы лечения, которые могут помочь отсрочить роды на максимально долгий срок.

Серкляж шейки матки

По сути, это прочный шов, закрывающий шейку матки.

Если в прошлом у вас были проблемы с короткой шейкой матки, если длина шейки матки меньше 25 мм, или если у вас цервикальная недостаточность, ваш врач может порекомендовать пройти серкляж в начале второго триместра, чтобы предотвратить выкидыш и сохранить ребенка. красиво и безопасно.

Будьте уверены, стандартный шейный серкляж не вечен. Ваш врач снимет шов, как только вы сможете безопасно родить - от 36 до 38 недель.

Помните, 37 недель беременности считаются доношенными, так что это хорошие новости!

Прогестерон

Если вы относитесь к группе повышенного риска, ваш врач может назначить прогестерон в виде инъекции или вагинальных суппозиториев (нет, это не весело, но оно того стоит, как мы объясним).

В 2 клинических испытаниях, упомянутых в одном исследовании, прогестерон доказал свою эффективность в сокращении преждевременных родов.Фактически, для женщин, которые ранее рожали преждевременно, прогестерон уменьшал повторение этого при последующей беременности почти наполовину во всей группе.

Таким образом, хотя уколы могут ужалить, а суппозитории могут быть грязными, прогестерон может снизить риск преждевременных самопроизвольных родов, если у вас короткая шейка матки, и, следовательно, дольше удерживать ребенка в утробе матери.

Арабиновый пессарий

Арабиновый пессарий считается более новой альтернативой серкляжу и прогестерону.Это маленькое кольцо, предназначенное для обертывания шейки матки и закрытия ее - хирургического вмешательства не требуется.

Одно исследование, в котором сравнивали шейный серкляж и пессарий, показало, что шейный пессарий может быть лучшим вариантом, если у вас есть воронка.

У вас может быть короткая шейка матки без воронки, но воронка означает, что она начинает принимать V- или U-образную форму. Но исследователи сказали, что необходимы дополнительные исследования.

Если у вас короткая шейка матки, узнайте больше об этом варианте у своего врача.

Постельный режим

Иногда врач может порекомендовать постельный режим (или тазовый режим) и продолжение наблюдения за короткой шейкой матки.Это может означать что угодно: от отсутствия секса или напряженной активности до полноценного постельного режима, который включает в себя только то, чтобы пописать и поесть.

Это может быть тяжело терпеть, но этот проверенный метод может помочь отложить роды до срока или до тех пор, пока другие меры не будут сочтены необходимыми.

Загрузите в планшет романы, а в библиотеку фильмов - лучшие фильмы для потоковой передачи. Повесить там. У тебя есть это.

Короткая шейка матки - это то, что вы можете иметь, даже не подозревая об этом, и, как правило, это не проблема вне беременности.Но если вы беременны, очень важно диагностировать короткую шейку матки, чтобы вы могли получить правильное лечение.

Как всегда, открыто поговорите со своим врачом о своих проблемах. Следите за дородовыми приемами и обращайте внимание на любые новые симптомы.

К счастью, исследования продвинулись, и лечение короткой шейки матки оказалось очень эффективным.

.

Почему и как это делается во время беременности

Пять-десять из 1000 беременных женщин имеют «несостоятельную» шейку матки (1). Нормальная шейка матки открывается в конце беременности для рождения ребенка. Но слабая шейка матки, которую специалисты называют некомпетентной шейкой матки, открывается гораздо раньше во время беременности, увеличивая риск выкидыша или преждевременных родов.

Итак, есть ли способ контролировать преждевременные роды из-за слабой шейки матки? Momjunction объясняет, что такое шейный серкляж, как это делается, связанные с этим риски и многое другое.

Что такое шейный серкляж?

Цервикальный серкляж или шов шейки матки - это хирургическая процедура, выполняемая для предотвращения раскрытия некомпетентной шейки матки на ранних сроках беременности. Это делается путем наложения швов на шейку матки, чтобы удерживать ее и избежать преждевременных родов.

Процедура, популярная уже более 50 лет, обычно проводится во втором триместре, чтобы удержать беременность до 37 недель.

Фото BruceBlaus / CC BY-4.0

Шовный шов на шейку матки выполняется только в том случае, если это необходимо, и необходимость определяется определенными факторами.

Вернуться к началу

Почему проводится шейный серкляж?

Наложение швов выполняется в следующих случаях (2) (3):

  • Риск выкидыша из-за неправильной формы матки или повреждения шейки матки.
  • Предыдущие преждевременные роды или потеря беременности во втором триместре из-за цервикальной недостаточности.
  • Изменения шейки матки, которые могут привести к преждевременным родам.
  • Предыдущая операция или травма шейки матки из-за деструктивных сил или принудительного расширения.
  • Воспаление или инфекция в анамнезе.

Вышеуказанные факторы делают вас более склонными к преждевременным родам и, следовательно, может потребоваться шов. Однако эту процедуру не следует проводить на ранних сроках беременности.

Вернуться к началу

[Читать: Длина шейки матки во время беременности ]

Какое время подходит для проведения шейного серкляжа?

Серкляж шейки матки обычно выполняется на 12-15 неделе беременности, то есть перед сглаживанием шейки матки (4).В некоторых случаях эта процедура проводится на 24 неделе, но редко после этого из-за риска разрыва амниотического мешка.

Некоторым женщинам необходимо пройти курс неотложной помощи на более поздних стадиях, если шейка матки уже начала открываться (от 2 до 4 см) (5).

Процедура проводится только в том случае, если врач диагностирует проблемы шейки матки во время медицинского осмотра.

Вернуться к началу

Каков процесс подготовки к шейному серкляжу?

Несостоятельность шейки матки диагностируется на основании истории невынашивания беременности и с помощью ультразвукового исследования.Сканирование помогает определить раскрытие шейки матки и короткую шейку матки (длина шейки матки менее 25 мм).

Вот процесс подготовки к процедуре:

  • Ультразвуковое сканирование проводится для проверки здоровья плода.
  • Анализ крови проверяет наличие инфекции.
  • Матери не следует есть или пить воду в течение восьми часов до операции, чтобы предотвратить тошноту и рвоту во время хирургической процедуры (6).
  • Матери следует избегать половых контактов за неделю до процедуры.
  • Прекратите принимать лекарства.

Подготовка начинается после того, как назначена запись на процедуру серкляжа.

Вернуться к началу

Чего ожидать во время и после процедуры?

Серкляж шейки матки выполняется под общей, спинальной или эпидуральной анестезией. Во влагалище вводится специальный инструмент, называемый расширителем, чтобы раздвинуть стенки влагалища и провести операцию.

Для серкляжа используется один из трех методов (7):

  1. Серкляж по Широдкару: Врач раздвигает стенку влагалища, подтягивает шейку матки к себе и делает в ней разрез.Затем она проведет иглу с лентой через разрез, чтобы связать шейку матки. Швы проходят сквозь стенки шейки матки. Серкляж расположен дальше от стыка влагалища и шейки матки. Эти швы часто требуют кесарева сечения.
  1. Метод серкляжа McDonald: Врач с помощью иглы накладывает швы вокруг шейки матки с внешней стороны, то есть вокруг интравагинального сегмента шейки матки. Серкляж делается ближе к стыку шейки матки и влагалища . Эти швы снимаются при достижении полного срока.
  1. Метод абдоминального серкляжа: Это делается, если шейка матки слишком короткая для двух вышеуказанных процедур или если серкляж влагалища не удался. Врач накладывает ленту вокруг шейного прохода, чтобы связать его. В этих случаях для родов делается кесарево сечение.

Лапароскопический метод трансабдоминального серкляжа предпочтительнее других методов, поскольку он не требует госпитализации, имеет меньше послеоперационной боли и быстро заживает.

Если несостоятельность шейки матки диагностируется на более поздней стадии, это может привести к выпячиванию амниотического мешка через шейку матки. В таких случаях:

  • Катетер вставлен в шейку матки. Баллон на конце катетера надувается, чтобы закрыть шейку матки.
  • Другой метод - заполнить мочевой пузырь путем введения катетера через уретру. Когда полный мочевой пузырь проталкивает амниотический мешок в таз, шейка матки зашивается.

После процедуры (послеоперационный уход)

  • Вы будете находиться под наблюдением в течение нескольких часов, чтобы убедиться в отсутствии признаков преждевременных родов.Врач проведет ультразвуковое сканирование, чтобы проверить состояние плода.
  • В течение нескольких дней после операции вы можете испытывать судороги, кровянистые выделения или выделения из влагалища.
  • Врач может порекомендовать антибиотики для борьбы с инфекцией и лекарства для снятия боли.
  • Вам могут запретить заниматься физическими упражнениями или половыми актами в течение нескольких недель после операции.
  • Во время контрольных посещений врач проверит шов и будет искать признаки преждевременных родов.

Если вы заметите какие-либо отклонения от нормы после операции, немедленно обратитесь к врачу.

Вернуться к началу

[Читать: Водный перерыв во время беременности ]

Когда позвонить врачу?

Вам необходимо поговорить со своим врачом, если вы заметили любой из следующих симптомов:

  • Любые признаки инфекции вместе с ознобом или лихорадкой
  • Чрезмерные выделения из влагалища, кровотечение или боль
  • Постоянная тошнота или рвота
  • Если какой-либо симптом усугубляется или появляется новый симптом

Вам необходимо должным образом заботиться о себе и избегать любого физического и психологического давления, чтобы процедура прошла успешно, а швы оставались на месте до тех пор, пока они не будут сняты .

Вернуться к началу

Когда удаляют шейный серкляж?

Серкляж обычно удаляют примерно на 37 неделе беременности или при преждевременных родах (схватки и водный перерыв) до 37 недель беременности.

Среднее время между снятием шва и доставкой составляет 9,4 +/- 8,8 (среднее +/- стандартное отклонение) дней (8).

Серкляж McDonald удаляется в больнице без какой-либо анестезии, в то время как для трансабдоминального удаления серкляжа требуется еще один разрез в брюшной полости.

Вернуться к началу

Какова вероятность успеха шейного серкляжа?

Общий показатель успешности цервикального серкляжа в предотвращении преждевременных родов составил 80%. В случае женщин с цервикальной недостаточностью процедура Макдональда увеличила процент успешных срочных родов до 95,4%.

Выживаемость плода после серкляжа шейки матки составила 85%, а преждевременных родов - 18,7% (9).

Хотя серкляж помогает снизить вероятность преждевременных родов, мы не можем игнорировать риски, связанные с ним.

Вернуться к началу

Каковы риски шейного серкляжа?

Риски шейного серкляжа включают:

  • Обильное вагинальное кровотечение
  • Повреждение шейки матки во время операции
  • Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM), когда амниотический мешок разрывается до 37 недель беременности
  • Разрыв шейки матки (разрыв шейки матки) при прогрессировании родов с наложенными швами
  • Постоянное сужение или закрытие шейки матки (стеноз шейки матки)
  • Неблагоприятная реакция на анестезию
  • Другой серкляж на будущее беременность
  • Неспособность шейки матки расширяться во время обычных родов

Вернуться к началу

[Читать: Преждевременные роды: причины и профилактика ]

Преждевременное раскрытие шейки матки является частой причиной потери беременности.Тем не менее, шейный серкляж может помочь вынашивать беременность в течение еще нескольких недель - как долго его можно носить, зависит от вашего индивидуального случая. Альтернатива серкляжу - полный постельный режим. Ваш врач оценит ваш случай и решит, нужны ли вам швы.

Есть ли у вас опыт, которым можно поделиться? Дайте нам знать в комментариях.

Рекомендуемые статьи:
.

Шейка матки на ранних сроках беременности: каких изменений ожидать

На ранних сроках беременности происходят изменения в положении и текстуре шейки матки, а также в консистенции и цвете выделений из шейки матки. Отслеживание изменений в шейке матки может помочь женщине определить, беременна ли она.

Шейка матки - это круглая мышца, которая отделяет матку от влагалища. Шейка матки меняется в разные периоды менструального цикла и на всех сроках беременности.

В этой статье мы рассмотрим, как изменяются шейка матки и выделения из шейки матки на ранних сроках беременности.Мы также обсуждаем, как женщины могут проверить шейку матки на наличие изменений.

Шейка матки претерпевает различные изменения в течение менструального цикла и на ранних сроках беременности, которые мы обсудим в следующих разделах.

Позиция

Поделиться на Pinterest На ранних сроках беременности шейка матки претерпевает множество изменений.

Когда женщина не беременна, положение ее шейки матки меняется на всех этапах менструального цикла:

  • Во время овуляции шейка матки находится выше во влагалище.
  • После овуляции и перед менструацией, если женщина не забеременела, шейка матки опускается ниже во влагалище.

Если женщина забеременела, шейка матки останется выше во влагалище, и ее положение будет таким же, как во время овуляции.

Текстура

Текстура шейки матки также изменяется на ранних сроках беременности из-за увеличения кровотока. Если женщина не зачала, шейка матки на ощупь будет твердой, как кончик носа. Если она забеременела, шейка матки станет более мягкой и более похожей на губы.

Выделения из шейки матки

Консистенция и цвет выделений из шейки матки меняются на разных этапах менструального цикла. Некоторые женщины используют консистенцию выделений или цервикальной жидкости для отслеживания стадий своего менструального цикла. Этот метод является одним из компонентов естественного планирования семьи.

Понимание типичных изменений цервикальной слизи на протяжении менструального цикла может помочь женщинам определить раннюю беременность:

  • Сразу после менструации женщины могут заметить уменьшение выделений или легкую сухость влагалища.
  • Через несколько дней после этого, но задолго до овуляции, выделения становятся липкими и могут казаться белыми или желтыми.
  • В период фертильности за несколько дней до овуляции выделения увеличиваются и становятся кремовыми и непрозрачными.
  • Во время овуляции и примерно за день до этого слизь шейки матки будет эластичной и напоминать яичный белок.
  • После овуляции цервикальная слизь начнет высыхать и густеть, если женщина не беременна.

Женщина, которая забеременела во время цикла, может заметить увеличение цервикальной слизи вместо высыхания после овуляции.

По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, легкое кровотечение или кровянистые выделения могут возникнуть примерно во время имплантации, что обычно происходит через 1-2 недели после зачатия.

Ощупывание шейки матки дает подсказки относительно ранней беременности, но это не верный способ ее выявления. Изменения шейки матки могут быть незначительными, и не все женщины будут достаточно знакомы со своей шейкой матки, чтобы уловить изменения. Единственный гарантированный способ проверить беременность - это провести тест на беременность.

Однако женщины могут проверить шейку матки дома. Для этого им следует тщательно очистить руки перед тем, как ввести палец во влагалище. Шейка матки расположена на верхней стенке, ближайшей к желудку, и она должна ощущаться как небольшая шишка.

Женщины, которые пытаются забеременеть, могут пожелать ознакомиться со своим строением шейки матки. Это позволит им лучше улавливать изменения, происходящие во время овуляции и на ранних сроках беременности.

Изменения шейки матки относятся к числу многих изменений, которые претерпевает организм на ранних сроках беременности.Другие симптомы ранней беременности включают:

  • болезненность груди
  • тошнота
  • отвращение к еде
  • тяга к еде
  • головные боли
  • запор
  • легкие спазмы
  • перепады настроения
  • усталость
  • частое мочеиспускание
  • вздутие живота
  • носовое заложенность

Эти симптомы не уникальны для беременных и могут быть вначале умеренно легкими. Такие же симптомы могут появиться непосредственно перед менструацией.Невозможно определить, беременна ли женщина, не пройдя тест на беременность.

Поделиться на PinterestЕсли у женщины появляются выделения из шейки матки с неприятным запахом, зеленые или кровянистые выделения, ей следует обратиться за советом к врачу.

Женщинам, которые думают, что они беременны, следует записаться на прием к врачу. Им также следует поговорить с врачом, если они пропустили месячные в течение нескольких месяцев и не беременны, или если у них во время беременности возникло вагинальное кровотечение.

На ранних сроках беременности лучше всего проконсультироваться с врачом, если выделения из шейки матки:

  • с неприятным запахом
  • зеленые
  • кровянистые по причине, отличной от менструации

Кроме того, человек должен сообщить своему врачу, если они испытывают вагинальный зуд или боль.Эти симптомы могут указывать на другие инфекции, которые могут повлиять на шейку матки.

Женщины могут ожидать изменений шейки матки на протяжении всей беременности. На ранних сроках беременности шейка матки немного изменится по положению и по ощущениям на ощупь. Выделения из шейки матки также изменят консистенцию и цвет.

Во время беременности женщина должна обратиться к врачу, если у нее есть какие-либо сомнения, вопросы или опасения.

.

Смотрите также

Колледж  |  Абитуриентам  |  Отделения  |  Отделения повышения квалификации  |  Методическая работа  |  Производственная практика  |  Студенческая жизнь  |  Библиотека  |  Опрос  |  Гостевая книга  |  Схема проезда