Профилактика венозной тромбоэмболии при анестезии

Профилактика венозной тромбоэмболии

Введение

• Легочная эмболия является причиной 10% всех госпитальных смертей.
• Без профилактики у 40-80% пациентов высокого риска развивается распознаваемый тромбоз глубоких вен (ТГВ) и до 10% их умирает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
• В большинстве случаев причиной ТЭЛА бывает ТГВ, начинающийся с венозных сплетений голеней, распространяющийся вверх на общие бедренные и подвздошные вены.
• Тромбоз глубоких вен голений определяется у 10% пациентов низкого риска, но он редко переходит на проксимальные вены.
• Тромбоз глубоких вен может привести к развитию хронической отечности ног, изменениям кожи и изъязвлениям (постфлебитический синдром).

Причины повышения риска венозной тромбоэмболии во время операции

• Гиперкоагуляция, обусловленная операцией или другими факторами (рак, гормонотерапия).
• Застой крови в венозных сплетениях во время анестезии.
• Продолжение застоя вследствие снижения подвижности после операции.
• Повреждение вен во время операции.
• Негативное влияние на венозный возврат (беременность, хирургия в области таза, пневмоперитонеум при лапароскопических операциях).
• Дегидратация.
• Условия, снижающие сердечный выброс.

Необходимо помнить, что у любого пациента с постельным режимом есть риск венозной тромбоэмболии, даже если он не оперирован и особенно — при наличии других факторов риска. Это особенно относится к тяжелым больным и пожилым пациентам, нуждающимся в профилактике с момента поступления в больницу.

Факторы риска венозной тромбоэмболии

Пациенты могут быть разделены на три группы риска — низкого, среднего и высокого риска, в зависимости от типа операции, факторов пациента и сопутствующих заболеваний. Длительность и тип операции:

• операции, длящиеся менее 30 мин, относят к группе низкого риска, более 30 мин — риск более высок;
• к операциям особенно высокого риска относятся протезирование больших суставов (бедренного и коленного) и операции на брюшной полости и органах таза.

Факторы пациента:

• ТГВ и ТЭЛА в анамнезе;
• тромбофилия;
• беременность, роды, прием эстрогенов (оральные контрацептивы (ОК), гормонозаместительная терапия (ГЗТ));
• возраст старше 40 лет (риск растет с возрастом);
• ожирение и пониженная подвижность;
• варикозное расширение вен (при операциях на брюшной полости и органах таза, но нет данных о повышении риска при операции по поводу варикозных вен).

Сопутствующие заболевания:

• злокачественные (особенно метастазы или при локализации в брюшной полости или в тазу);
• травма (особенно повреждения спинного мозга или переломы нижних конечностей);
• сердечная недостаточность (СН), инфаркт миокарда (ИМ) в недавнем прошлом;
• системная инфекция;
• паралич нижних конечностей (например, после инсульта);
• гематологические заболевания (полицитемия, лейкемия, парапротеинемия);
• другие заболевания, включая нефротический синдром и воспалительные заболевания кишечника.

Например, сохранный пациент старше 40 лет, подвергающийся малой операции, имеет низкий риск, в то время как сохранный пациент моложе 40 лет, но после большой операции на брюшной полости, имеет средний риск, и пожилой пациент после операции по поводу злокачественной опухоли таза имеет высокий риск тромбоэмболии.

Методы профилактики

В каждом госпитале следует иметь выработанный подход с подробной детализацией. Представляются разумными следующие общие меры:

• избегать длительной иммобилизации;
• избегать дегидратации.

Подкожный гепарин

• Начинают за 2 ч до операции у сохранных пациентов или при поступлении у ослабленных и иммобилизированных.
• Назначают с 5000 ЕД каждые 12 или 8 ч (8-часовой режим может дать большую защиту, его применяют у пациентов с очень высоким риском).
• Сопровождается повышением риска кровотечений и образования гематом.

Гепарины с низким молекулярным весом

• Эффективнее, чем нефракционированные гепарины, в снижении ТГВ и ТЭЛА, это подтверждено в частности, в исследованиях при протезировании коленного и тазобедренного суставов.
• Минимальные осложнения, связанные с кровотечениями, менее выражены, чем при применении нефракционированного гепарина.
• Возможность назначать один раз в день удобнее, но у ГНМВ более высокая стоимость.
• Ежедневная доза: сертопарин — 3000 ЕД, дальтепарин — 2500 ЕД, эноксапарин — 2000 ЕД, тинзапарин 3500 ЕД.

Чулки дозированной компрессии (антиэмболические чулки)

• Снижают риск ТГВ, снижение частоты ТЭЛА не доказано.
• Могут усилить защиту при использовании в комбинации с подкожным введением гепарина.
• Чулки ниже колена обладают практически той же эффективностью, что и выше колена.
• Чулки, вероятно, следует рекомендовать пациентам, которым планируются лапароскопические операции.
• Следует тщательно подбирать размер и контролировать создаваемое давление, это особенно касается пациентов с тяжелыми сосудистыми заболеваниями ног (при сомнениях следует измерить систолическое давление на голени).

Устройства для перемежающейся пневматической компрессии

• Эти устройства сдавливают ноги (35-40 мм рт. ст.) приблизительно на 10 с каждую минуту, усиливая венозный кровоток.
• Снижают частоту случаев ТГВ так же эффективно, как гепарин.
• Применяются, в частности, в ортопедической практике во избежание риска кровоточивости гепарина или в комбинации с гепарином.
• Компрессоры для стоп, устроенные аналогично, улучшают венозный кровоток сдавлением венозных сплетений стоп.

Варфарин, декстран и аспирин

• Варфарин чаще всего применяется в ортопедической практике, где накоплены доказательства его эффективности при операциях на бедре. Он может быть назначен как в фиксированно низкой дозе (2 мг/сут), так и в мониторируемой дозе (с ориентиром на международное нормализованное соотношение). Обычно начинают за день до операции, но можно назначить в дозе 2 мг/сут за 2 недели до операции, а затем в виде мониторируемой дозы после операции.

• Декстран (декстран 40 и 70) предотвращает ТГВ и ТЭЛА так же эффективно, как подкожно вводимый гепарин, но используется не часто, так как требует внутривенного введения. Есть риск перегрузки жидкостью, иногда возможна анафилаксия.
• Аспирин обеспечивает некоторую степень защиты от венозной тромбоэмболии, но менее эффективен, чем остальные способы.

Выбор анестетика

• Местная анестезия позволяет избежать неподвижности нижних конечностей, как это бывает при наркозе.
• Региональная анестезия (спинальная/эпидуральная) представляется эффективной в определенных областях хирургии, особенно при протезировании коленного и тазобедренного суставов.

Оральные контрацептивы и венозная тромбоэмболия

• Риск спонтанного венозного тромбоза повышен у женщин, принимающих комбинированные ОК, в частности препараты, содержащие дезогестрел или гестоден.
• ОК повышают риск периоперативной тромбоэмболии в 3-4 раза, но данные не доказательны (малое количество исследований с противоречивыми результатами).
• С длительностью применения комбинированных ОК риск может снижаться.
• Прогестоген, а также его инъекционные формы, — единственный ОК, не ассоциирующийся с повышением риска ТГВ или легочной эмболии.

• Если пациентка принимает в качестве ОК только прогестоген, нет необходимости прекращать его прием на время любой операции.
• Нет необходимости прекращать прием комбинированных ОК перед малыми вмешательствами.
• При экстренных операциях прекратить прием каких бы то ни было контрацептивов невозможно.
• В отношении пациенток, принимающих комбинированные ОК и нуждающихся в больших плановых операциях, решение должно быть индивидуальным, с поиском баланса между риском тромбоэмболии, возможностью нежелательной беременности и предпочтениями пациентки.
• Следует ломишь, что и другие факторы (например, ожирение) могут повышать риск и влиять на принятие решения.
• Пациентки, подвергшиеся средним или большим операциям в период приема комбинированных ОК, должны получать ГНМВ подкожно и носить противотромботические чулки.
• В некоторых случаях можно подумать о переходе на депонированный инъекционный прогестоген.
• Решение о контрацептивах должно быть зафиксировано в истории болезни, включая изложение обсуждения этого вопроса с пациенткой.
• Если прием ОК остановлен, необходимо рекомендовать пациентке альтернативные способы контрацепции. При наличии возможности незащищенных половых отношений перед операцией может потребоваться тест на беременность.

Гормонозаместительная терапия и венозная тромбоэмболия

• Частота случаев спонтанных венозных тромбоэмболий у женщин с ГЗТ возрастает с 3 до 10 на 10 000 в год, однако надежных данных по периоперационному риску нет.
• Применение ГЗТ может вызвать возврат неприятных симптомов менопаузы.
• Несмотря на опубликованные рекомендации, группы специалистов и обычные практики полагают, что ГЗТ не стоит прекращать периоперационно как правило.
• Женщины на ГЗТ, подвергающиеся большим операциям, должны получать подкожно ГНМВ, возможно, в комбинации с противотромботическими чулками.

http://www.ambu03.ru/anesteziya/predoperacionnaya-ocenka-sostoyaniya-pacienta-i-ego-podgotovka-k-anestezii/profilaktika-venoznoj-tromboembolii/

Виды операций при тромбофлейбите

Когда требуется операция

Хирургическое вмешательство назначается на поздних стадиях развития заболевания, когда тромб вызывает возникновение осложнений, мешающих нормальной жизнедеятельности пациента. Также операция может быть показана при поражении одной из глубоких вен, поскольку эта разновидность тромбофлебита наиболее опасна. Помимо этого, хирургический метод является единственной возможностью предотвращения эмболии при отрыве тромба. Если состояние пациента не осложнено, но консервативная терапия не дает результатов длительное время, также может быть показана операция.

Метод тромбэктомии

Противопоказания к процедуре:

• хронические заболевания в стадии обострения;
• тяжелые патологии сердца;
• наличие злокачественной опухоли;
• тромбофлебит, осложненный гангреной;
• тяжело протекающая беременность, сопровождающаяся истощением женщины, гестозом или анемией;
• тяжелая венозная недостаточность;
• радиационное облучение.

Метод кроссэктомии

• злокачественные опухоли;
• сахарный диабет, осложненный нефропатией (поражением почечных сосудов);
• синдром диабетической стопы – гнойно-некротические процессы, язвы и костно-суставные поражения;
• значительный избыточный вес;
• синдром полиорганной недостаточности — поражение всех органов и тканей с временным преобладанием симптомов той или иной недостаточности;
• атеросклероз;
• крайнее истощение организма;
• старческий возраст.

Процедура проводится под местной анестезией. После того, как обезболивающее начнет действовать, операционное поле обрабатывается обеззараживающим раствором, затем делается надрез в области паховой складки, и вена выводится при помощи инструментов. На расстоянии примерно 1 см от ее впадения в большую подкожную вену делается перевязка. После аналогичного действия со всеми придатками пораженного сосуда накладываются швы.

Метод прошивания сосудов

Установка кава-фильтра

Противопоказания к процедуре:

• инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой, которые невозможно устранить лекарственными средствами;
• диаметр нижней полой вены более 3 см;
• детский и подростковый возраст;
• недоступная для операции нижняя полая вена;
• аномальное сужение просвета нижней полой вены.

http://flebdoc.ru/tromboflebit/operacii.html

Наркоз при варикозном расширении вен

Варикозное расширение вен — распространенная патология сосудов, вызывающая болевые ощущения, тяжесть в конечностях. В случае хирургического лечения многих пациентов пугает необходимость применения наркоза и возможные последствия оперативного вмешательства. Специалисты заверяют: искусственно вызванная потеря чувствительности при варикозе не опасна, если подобрать ее с учетом особенностей заболевания.

Виды наркоза

Для лечения варикоза обычно прибегают к использованию препаратов наружного действия — мазей, кремов и прочего, проведению лазерной фотокоагуляции или склеротерапии. В более запущенных случаях, например, при сопровождении варикозного расширения тромбофлебитом, назначается операция. Наиболее распространенными типами обезболивания являются:

• Общий наркоз. Полное отключение сознания пациента, искусственный сон, вызванный специальными препаратами.
• Регионарная анестезия, которая бывает:
  • Спинальная. Обезболивающие лекарства вводятся в определенный участок позвоночника.
  • Эпидуральная. Искусственно вызванная потеря чувствительности за счет ввода препарата в пространство перед позвоночным каналом в области спинного мозга.
  • Проводниковая. Блокада нервов оперируемой зоны путем ее обезболивания.
• Местная анестезия. Отключение чувствительности малой области при помощи кратковременных анестетиков.
• Седация. Полусонное состояние пациента, физическая и эмоциональная расслабленность при воздействии препаратов общей анестезии.
• Внутривенный наркоз. Кратковременное общее отключение сознания при помощи наркотических анальгетиков и нейролептиков.

Анестезия подбирается врачом-флебологом с учетом физиологических индивидуальных особенностей пациента, сложности операции, степени распространения заболевания, в этом случае — варикозного расширения вен.

Какой наркоз разрешен при варикозе?

Для флебэктомии — хирургического вмешательства на венах — используют как общие, так и местные анестетики. Однако специалисты советуют при варикозе отдавать предпочтение наркозу локального действия, если состояние пациента это позволяет. Так, снижается риск возникновения осложнений во время операции и в период реабилитационного восстановления. При проведении оперирования глубоких вен на ногах можно прибегнуть к регионарной спинальной анестезии. В 90% случаев такой вид обезболивания не имеет последствий.

http://etovarikoz.ru/var/khirurgia/narkoz-i-varikoznoe-rasshirenie-ven.html

Наркоз при флебэктомии

Несколько слов о наркозе

Выбор наркоза при флебэктомии

Особенности наркоза при флебэктомии

Рассмотрим подробнее несколько разновидностей наркоза при флебэктомии:

Анестезия местная инфильтрационная. Выбор в ее пользу логичен, когда речь идет об удалении небольших притоков или венозных стволов. В случае расширения объема операции, производится внутривенный наркоз. Анестезия проводниковая. Такой выбор обезболивания уместен при полном объеме флебэктомии. Анестезия спинномозговая. Используется довольно часто при флебектомии. Наркоз этого рода эффективен и при варикозе запущенном. Наркоз внутривенный (часто играет вспомогательную роль). Наркоз интубационный с управляемым дыханием. В пользу его делается выбор при манипуляциях на обеих конечностях, когда имеются серьезные противопоказания к другим видам анестезии.

http://c-experto.ru/flebehktomiya-i/narkoz-pri-flebehktomii/

Как проходят операции при тромбофлебите (с ценой и отзывами)

Операции при тромбофлебите проводят чаще всего, если имеет место варикоз нижних конечностей. Способы хирургических вмешательств могут быть различными. Их выбор зависит от локализации тромбофлебита, остроты, распространенности воспалительного процесса, состояния больного.

Что это за ситуация, чем опасна

• Солидный возраст.
• Малоподвижный образ жизни.
• Снижение уровня иммунитета. Все эти факторы замедляют кровоток венозной системы, способствуют повышению свертываемости крови.

Главная опасность тромбофлебита любой локализации состоит в отрыве части тромба (фрагмента) с его миграцией по системе сосудов к сердцу. Оттуда «мигрант» обязательно попадает к легочной артерии. В легких мелкие частицы могут не принести большого вреда для жизни, вызывают развитие крупозной пневмонии. Крупный фрагмент из нижних конечностей способен перекрыть просвет большого сосуда, вызвав мгновенную смертью или развитие ее за короткий период времени.

Кому и когда необходимо хирургическое вмешательство

Какое вмешательство выбрать

• Полное удаление варикоза на ногах. Радикальное решение проблемы на нижних конечностях устраняет тромбофлебит после операции.
• Может быть проведена перевязка подкожных вен в местах их впадения в венозные магистрали, перевязка коммуникантов с удалением тромботических масс специальным катетером, введенным внутрь вены.
• При тромбофлебите глубоких сосудов нижних конечностей ограничиваются удалением тромба, что восстанавливает кровоток, способствует быстрому выздоровлению в послеоперационном периоде. Одновременно применяют средства, предупреждающие образование тромбов.

Что делать после вмешательства

Ранний послеоперационный период реабилитации, который занимает 2-3-дня, является самым ответственным для пациента, хирурга, когда возможны послеоперационные осложнения. Необходимо использовать компрессионный трикотаж, который первое время (2-3 послеоперационных дня) надо носить круглосуточно. Реабилитация включает несколько разделов:

• Физическая реабилитация (касается режима физической активности).
• Медикаментозная реабилитация (прием необходимых медикаментов).
• Хирургическая реабилитация (лечение послеоперационного раневого процесса, контроль функцией всех систем органов).

http://wikiodavlenii.ru/oslozhneniya/thromboflebit/operaciya-pri-tromboflebite-nizhnix-konechnostej

Самые эффективные операции при тромбофлебите ног

Виды операций

При диагностировании тромбофлебита для его устранения могут применяться такие методы операций на венах нижних конечностей:

Радикальное вмешательство. Используют только в случаях, когда причиной развития тромбофлебита является варикозная болезнь. Данная операция предусматривает удаление всех патологически расширенных сосудов или их перевязку. Эффективность такого метода заключается в том, что он позволяет устранить поражённые тромбофлебитом вены нижних конечностей, а также и саму причину болезни. Однако такая операция имеет различные противопоказания, поэтому не используется широко в лечении тромбофлебита. Паллиативное вмешательство. Такие операции применяют для того, чтобы избежать распространения тромбофлебита на глубокие вены. Они не предусматривают полное излечение или устранение первопричины. Если все же глубокий тромбоз развился, паллиативное вмешательство направлено на устранение закупорки сосуда, обеспечивающего нормальный кровоток в нижних конечностях.

Когда нужно приступать к хирургическому лечению?

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей не всегда устраняется с помощью операции. Такое метод используют при таких случаях:

• При локализации тромбоза вен в дистальной части сосудов срочное вмешательство не применяется. Как правило, таким пациентам показана венэктомия в плановом порядке.
• Если признаки тромбофлебита присутствуют в проксимальной части вен, проводится кроссэктомия. Иногда есть необходимость в проведении венэктомии питающего сосуда бедра. По показаниям назначается радикальное вмешательство.
• При 3 степени тромбофлебита патологический процесс поражает глубокие вены. В подобных ситуациях лечение проводиться в зависимости от особенностей конкретного пациента. Как правило, устраняют патологический участок вен, также может проводится кроссэктомия. В зависимости от области поражения показана тромбэктомия подвздошной, подколенной, бедренной вены. Иногда прибегают к радикальным операциям на нижних конечностях.
• Когда тромбоз глубоких вен конечностей комбинируется с поражением поверхностной сосудистой сети, показана кроссэктомия, тромбэктомия, также может проводиться резекция питающих вен нижних конечностей. В тяжёлых случаях полая вена подвергается аппликации или используют имплантацию кава-фильтра.

Основные типы операций

Устранить тромбофлебит нижних конечностей операция непременно поможет, однако существует несколько типов вмешательств, которые дают хороший результат. Какой именно нужен пациенту зависит от характера течения патологического процесса. Наиболее часто практикуют такие методики:

• Кроссэктомия.
• Остановка кава-фильтра в вену, питающую нижнюю конечность.
• Эндоваскулярный метод катетерной тромбэктомии.
• Прошивание полой вены ноги.

Методика проведения каждой отличается. Также определённый тип операции при тромбофлебите используется для устранения тех или иных изменений. Чтобы понять особенности каждой, стоит рассмотреть их более подробно.

Кроссэктомия

Техника кроссэктомии

Для начала необходимо определить места будущих проколов или разрезов кожи. Как правило, доступ к соустью вен можно получить несколькими способами:

Надпаховая складка. В таком случае прокол делается на несколько сантиметров выше надпаховой складки. Под паховой складкой. Место разреза определяется точно так же, как и в предыдущем варианте, но в противоположном направлении. Доступ через пах. В таком случае разрез проводится непосредственно по зоне паховой складки.

• Индивидуальные особенности анатомического строения пациента.
• Степень прогрессирования тромбофлебита глубоких вен.
• Наличие косметических дефектов после операции на венах.
• Тип вмешательства.
• Прочие особенности.

Как определить подкожную вену?

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям для проведения кроссэктомии являются такие состояния:

• Запущенные соматические болезни, в результате которых возникает высокий риск развития осложнений после вмешательства на глубоких венах.
• Период вынашивания плода и кормления грудью.
• Атеросклероз нижних конечностей.

К относительным противопоказаниям для устранения тромбофлебита с помощью данного метода относят:

• Если больной после оперативного вмешательства не в состоянии вернуться к активному образу жизни из-за физических ограничений.
• В случаях, когда нет возможности провести компрессию в реабилитационном периоде.
• В тканях, где будет проводиться вмешательство присутствует инфекционное поражение.

Лечить тромбофлебит конечностей при наличии противопоказаний путём кроссэктомии не рекомендуется, так как существует высокий риск развития осложнений. Кроме того, метод может оказаться неэффективным.

Постановка кава-фильтра

Съёмные. Такой тип устанавливается на срок не больше полугода, после чего извлекается. Постоянные. Устанавливаются пожизненно.

Существует ещё одна разновидность подобной конструкции, которая может использоваться как съёмная или же постоянная. В первом случае её можно применять на протяжении 1 года 135 дней, во втором кава-фильтр не извлекается вовсе.

Техника проведения манипуляции

Особенности жизни пациентов с кава-фильтром

Прошивание поражённых сосудов

Тромбэктомия

Высокий риск тромбоза легочной артерии. Если тромбоз глубоких вен конечностей развился в результате поражения какого-либо органа онкологическим процессом. При невозможности использования кава-фильтра. Если вылечить тромбофлебит конечностей с помощью консервативного лечения не удалось или оно даёт недостаточный эффект.

http://varikoznet.ru/varikoz/samye-effektivnye-operacii-pri-tromboflebite-nog.html